检验科管理制度2017(DOC45页).doc

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1、检验科管理制度2017.10修订目 录1检验科工作制度 3 2生化室工作制度 43免疫室工作制度 54体液室工作制度 6 5. 检验科新职工上岗制度 76. 新项目、新仪器、新业务培训制度 77. 检验科主任职责 88. 检验师职责 99. 质量控制制度 1010. 检验科质量管理目标 1111. 失控及失控处理制度 1412. 样本管理 1613. 检验报告管理 2014. 受检者信息和隐私管理制度 2115向临床征求对检验项目设置合理性意见制度 2216. 检验试剂与校准品管理制度 2317. 废弃物处理程序和责任人 2417. 检验报告单发放制度 2518. 检验报告单审核制度 2619

2、. 检验报告单双签字制度 2720检验报告单复检制度 2821传染病职业暴露后应急预案 29 22. 检验报告时限（TAT） 3523检验科与临床建立有效沟通机制 3624检验科与临床科室间协调会议制度 3825. 质量与安全管理工作计划并组织实施 3926. 检验科质量与安全监控指标与考核标准 4027. 检验科标本保存及处理制度 4128. 显微镜检查的质量控制流程 4229.温湿度管理制度 43-44检验科工作制度1.根据本院医疗和体检工作需要，以病人为中心，遵纪守法，不断提高业务理论水平和技术操作能力，严格执行岗位责任制，遵守医院科室的规章制度及技术操作规程，审查检验结果，严防差错事故

3、。2.检验科负责全院各科室就诊病人的临床检验、免疫、生化等方面各项的检查。 3.化验单由临床医师逐项填写，要求项目齐全、字迹清楚、目的明确，急诊化验应在化验单上注明急字，以便及时将检验报告返回临床。4.收取临床标本时应严格按照各专业组的标本采集要求收取，坚决拒收不符合要求的标本，以免影响实验数据的准确性。不能立即检验的标本要妥善保管。急诊检验标本应立即检测并尽快发出报告，不得以任何借口延误检验。5.工作人员应严格按照“标准的操作规程”操作仪器完成检验项目。6.对仪器应定期校准、保养并按仪器要求提供适宜的工作环境（温度、湿度）且要定期对环境进行检查、记录、适当的调整（开空调或用加湿器）。仪器出现

4、问题时应立即向科主任汇报并填写报修单，及时请工程师维修。严格执行科室的“试剂采购制度”，作好试剂的验收检查，按试剂要求进行储存并定期检查试剂有效期。禁止使用过期试剂。7.认真执行各室的质量控制的相关措施，坚持作好每个工作日的室内质控并认真记录结果，失控时应按各专业组的“失控处理步骤”查找原因，认真处理。各专业组应认真作好室间质评，确保检验质量。8.检测病人标本遇有异常结果应与病人的既往结果前后核对，必要时重复检测并与临床联系。检测结果应登记保存或打印存根以便查找。打印和填写化验报告时，执行本科室的“报告单审核发放制度”。9.严格执行各专业组的“实验室安全措施”，对检测后的标本，应遵循“标本留验

5、制度”，防止交叉感染。10.各专业组对贵重仪器、试剂等指定专人负责，定期检查。属于国家强检的仪器、量具应定期强检。注意实验室水、电及门、窗、安全生产，防火防盗。生化室工作制度1.每天早晨提前10分钟着装上岗，工作时间需离岗时，应向组长说明去向及原因。2.对待病人态度和蔼，以规范化服务标准严格要求自己。3.急诊化验30分钟之内出结果，住院病人标本当日出结果，且送到病房 。4.严格按照规定对生化室所管仪器进行日常保养及定期保养。5.收到标本要认真核对序号、病房、检测项目、如有误差立即与病房核实。6.出报告时严格复审，坚持实行双签字制度(特殊情况除外)。7.坚持岗位责任制。8.严格执行仪器的保养和维

6、修制度，日保养，周保养，月保养内容等参见保养程序说明。9.严格按照仪器操作常规进行操作，如因违反操作常规造成仪器损坏，需逐级(由当事人或发现者向组长，组长向科主任，主任向主管院长)上报。 10、严格执行本室的质控制度。做好室内质控和室间质评。免疫室工作制度1.全体工作人员必须遵守院、科内各项规章制度。提前10分钟上岗，做好工作前准备;坚守工作岗位，不得擅自离岗，有事提前请假，不得电话请假。2.及时接待病人及标本，并做到态度和蔼，使用文明用语，百问不厌，以病人的要求为第一需要。3.着装整齐，不浓妆艳抹，不留长指甲，不染指甲，佩带胸卡上岗。4.收到标本后认真核对，及时检验。5.手工操作者要严格遵守

7、操作规程。 6.使用机器操作时，要严格遵守开机及关机程序，爱护仪器，按要求定期进行保养，每日关机前清理废物并认真填写好仪器状态记录本。7.填写报告结果时字迹清晰，严格执行双签字（特殊情况除外），对化验结果无疑问、无漏项时方可发出。遇到异常结果及时与病房联系。8.保持室内环境、所使用的仪器、工作台面的整洁，严格消毒隔离制度。9.下班时检查门、窗、水、电，无事后才可离开工作岗位。体液室工作制度1.工作人员必须遵守医院及科室的工作制度，提前十分钟到岗，做好上班前的准备工作，坚守工作岗位，不得擅自离开，有事提前请假，不得电话请假。2. 对待病人要态度热情，使用文明语言，耐心解释问题，认真仔细的做好每一

8、个环节的服务工作。着装整齐，不浓妆艳抹，不留长指甲，严格执行隔离制度，佩带胸卡上岗。3.负责全院各种体液标本的常规检验操作。4.收到标本后要认真核对，及时检查。5.手工操作者要严格遵守操作规程。6.使用机器操作时要严格遵守开机和关机程序，按要求定期保养，每日关机前填写仪器状态记录。7.填写报告单字迹清晰，严格执行双签字.（特殊情况除外），对化验结果无疑问、无漏项方可发出。8.保持室内环境整洁，严格消毒执行隔离制度。9.下班时关好门、窗及水、电开关，注意安全。 检验科新职工上岗制度1.认真学习“北京地区一级甲等医院规范化服务标准”的规定，使自己的行医规范化;2.严格遵守医院、科室的各项规章制度，

9、严以律己、宽以待人，以病人为中心，热情服务;3.服从院、科的工作安排和调动，个人利益必须服从工作需要;4.严格请假制度，不得电话请假、 不得由别人代请假;5.如与病人发生纠纷，无论责任方是谁，一律按科室规定处理;6.见习期间奖金待遇，执行医院的奖金待遇。 新项目、新仪器、新业务培训制度1.所有人员必须接受新项目、新仪器培训；2.从事该项目的工作人员，必须对该项目的SOP文件熟练掌握；3.大型仪器专业定向培训，专人负责；4.新项目对临床科室进行应用培训；5.要对重点科室，重点人员进行特殊培训，以利于项目的开展。检验科主任职责1.在院长领导下负责本科的业务、教学、科研和行政管理工作。2.制定本科工

10、作计划并负责组织实施、督促检查定期总结汇报。3.督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好各项登记、统计和消毒隔离工作。4.检查各级人员的检验质量，督促检查各室的室内、室间的质量控制工作。5.负责本科人员业务培训、技术考核、轮转值班，指导进修学习人员的培训及临床教学。6.协助科内人员制定科研计划，检查进度，总结经验。推广、运用国内外新的检验技术，不断改进检验方法，扩展检验项目和提高检验质量。7.督促检查菌株的管理和贵重仪器的正确使用。审签各种试剂和器材的请领与报销。经常检查安全措施，严防差错事故。8.加强与临床科室联系征求意见改进工作。检验师职责1.在专业主管的领导下，认真执行各

11、项规章制度和技术操作规程，负责完成各项指定任务，做好工作日志记录（包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等）。2.能运用完整的实验设备，为临床医师提供诊断咨询服务，提供对实验结果的解释，分析和提供进一步检查需要的建议。3.担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，严格按操作手册规定程序操作，随时核对检验结果，严防差错事故。4.及时发送报告单；生命紧急值应立即上报专业主管；鉴别诊断报告需经有关人员审核，并按规定保留标本。5.协助临床共同创建完善新的诊断和治疗方法。6.进行基础的与应用的临床观察和研究。7.认真做好检测项目的室间质控工作，分析和查找失控原因，提出改进措施；真实及时报告室间

12、质评数据。8.负责贵重仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养，使分析时仪器处于良好的工作状态。做好实验室的安全工作，负责菌种、毒株、危险品的管理和消毒隔离工作；担任检验试剂和器材的请领，登记、统计和保管。 质量控制制度一、人员组成1、任务: 负责检验科各项检验工作的质量，督促各室工作人员定时定期完成室内质控及室间质评，作图并做好登记。查找工作中出现的质量问题。2、构成: 由科主任、质控员、主管检验师及各室工作人员组成。3、质控员：生化: 刘 艳 体液: 杨 艳免疫： 刘 艳临检: 孙 奇HIV初筛：杨 艳二 .检验科质量管理措施：1.对工作人员的要求： 1) 需“上岗证”的岗位必须持证

13、上岗。2) 工作人员必须经过岗前培训（如：仪器使用等），方可上岗。3) 工作人员须严格按标准操作规程操作并定期接受相关培训。2.仪器的质量管理措施：保证仪器在最适环境中使用（温度、湿度等），定时检查环境的温、湿度，并做记录。如超出仪器规定的温、湿度范围，应采取一定措施（开空调/空调除湿/开加湿器/泼水）。1) 使用有国家生产批准文号或注册证件的仪器进行临床标本检测。2) 操作人员必须按仪器的标准操作规程使用仪器，做好仪器使用记录。3) 为确保仪器正常运转，按仪器维护保养说明书定期校准仪器（光路、温度等校准）并进行日、周、月、季、半年、全年的维护保养（班组内专人负责或由公司工程师操作），做仪器保

14、养记录。4) 仪器出现问题显示警告时，立即查看仪器维修说明书，按说明书所示进行处理或打电话请工程师维修，做仪器维修记录。5) 分别将“红、黄、绿”三种标签贴在仪器上，以表示仪器的使用情况（红：禁用；黄：仪器维修中；绿：仪器运转正常）。6) 每个工作日必须认真做好室内质控并详细、完整地记录质控结果（手工或仪器计算机存储结果。7) 室内质控失控时（如超过3SD），认真按照本科室的“失控处理程序”分析、查找原因，处理解决问题。在未达“在控”前不能用该仪器作当日标本，出检验报告。8) 参加北京市临检中心室间质评。科主任对质控报告严格审核，回报后签字，由有关专业组妥善保管。3.试剂：上机试剂1) 使用有

15、国家批准生产或登记证件的试剂检测标本。2) 试剂保存应按照试剂说明书要求的条件保存（温度等）。作好试剂的验收检查，定期检查有无过期试剂，不能使用过期试剂做试验。3) 应严格按照试剂使用说明书配制、使用试剂。4) 每批试剂使用前必须上机定标，定标不通过，查看试剂标签、查找试剂保存、配制、准备方面的原因；再换同批试剂一盒作定标，两盒均不通过可与厂家联系，或退回厂家。5) 做室内质控失控时，也应查找试剂原因。（2）自配试剂：1) 按试剂配制手册配制、保存试剂。2) 记录配置时间及有效期。4、质控操作的管理：1) 认真做好室内质控，参加室间质评。2) 质控品按说明书要求保存。3) 质控品按说明书要求（

16、复溶、溶解时间）准备。4) 作好质控记录、失控记录、失控处理过程的记录。5) 对优秀质控员每年给予奖励，充分发挥质控员在专业组的质量保证作用。检验科质量管理目标1.差 错 率： 0.5%2.质量投诉率： 98% 5.传染病类合格率：合格率99%传染病检查如梅毒、乙肝、丙肝抗体等的检查。每日质控步骤1. 检查质控结果在控制范围内 超出质控范围 开始进行标本测定 进行第二步2.检查质控物是否失效，是否正确储存，是否污染是这些问题 超出质控范围使用新的质控物进行第三步重新实验3.配置新的质控物 在质控范围内超出质控范围 丢弃旧的质控物继续实验进行第四步4.打开同一批号的新试剂，并且用新的质控物在质控

17、范围内超出质控范围丢弃失效的试剂继续试验更换另一批号的新试剂重新实验在质控范围内超出质控范围弃掉全部旧试剂用新对仪器进行检修批号试剂继续试验和重新校正 失控及失控处理制度一、判定失控 ：按RCV质控图绘制方法:每天随常规标本测定1次质控物，连续20次，求X均值、S和CV。在算术作图纸上以适当的单位标定纵坐标，以实验顺序标定横坐标，通过纵坐标X、X2S、X3S各点划5条平行于横坐标的平行线，每天将质控物的测定结果记录在图上，并进行分析。如果点在X士3S线以外，则为失控。二、失控处理措施：操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控记录，上交专业室主管（组长），出现失控时其同批临床

18、标本的测定结果不能添发报告，待查明原因予以复查后再发报告，每次均要求由科主任签字（一）失控原因回顾1.操作过程是否按常规要求进行，检查最易发生误差步骤。 2.检查各项数据记录，如质量控制血清、计算是否准确。 3.质量控制血清在复溶过程中是否按要求进行，同一瓶质量控制血清作别的项目时有无异常情况，核对质量控制血清的质量。4.所有仪器对其他项目检测时有无异常情况出现，核查仪器正常与否。5.重新核查检测结果在质控图上画点位置是否正确。6.有无更换试剂及标准液。7.假性失控。（二）处理方法要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例（例如5%或10%）的患者标本进行重新测定，根据既定标准判断先前测定

19、结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。（三）具体步骤1.立即重测定同一质控品，用以查明人为误差。2.新开一瓶质控品，重测失控项目。3.进行仪器维护，重测失控项目，检查仪器状态4.重新校准，重测失控项目，排除校准液的原因。请专家帮助。可能是仪器或试剂的原因，请仪器或试剂厂家。样本管理标本采集标准操作规程标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。现将各种标本的采集要点

20、分述如下：(一) 血液标本采血管分普通管、抗凝管和促凝管三类。常用抗凝剂有草酸钾、草酸钠、枸橼酸钠、EDTA-K2或EDTA-Na2、肝素、氟化物等。根据不同的检验项目，选用合适的抗凝剂十分重要。1选择抗凝剂注意事项： (1) 含有K+、Na+的抗凝剂不能用于测定K+、Na+的标本。 (2) EDTA、氟化物、草酸盐等不能用于测定Ca2+的标本，因为Ca2+可与它们形成不溶性物质。 (3) 草酸盐、氟化物不能用于测定酶和用酶法测定的标本，因为它们有激活或抑制某些酶活性的作用，如草酸盐可抑制AMY、ACP、LDH的活性，氟化物则有激活尿素酶、AMY的作用。 (4) 草酸钾：钙离子螯合剂，常用量为

21、12mg/ml血液。草酸钾虽仍可应用，但使红细胞缩小，水分从红细胞渗入血浆，使血浆成分浓度相应偏低。 (5) 草酸钾氟化钠混合抗凝剂：专供葡萄糖测定用，氟化钠1g，草酸钾3g混合，混合剂4mg抗凝1ml血。 (6)肝素：是一种粘多糖体，可抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。以152.5IU抗凝血液1ml。肝素抗凝血不影响红细胞体积，可用于生化及血液学检验标本，但不可用于筛选DIC的3P和TT试验，因肝素与鱼精蛋白作用，发生沉淀，使3P出现假阳性以及肝素的抗凝血酶作用出现产生干扰。 (7) EDTA：与钙离子络合而抗凝，通常血液学常规检验应用其钾盐EDTA-K2或EDTA-

22、K3 。 使用抗凝剂要注意血与抗凝剂的比，如血沉取106mmol/L的枸橼酸钠0.4ml，抽1.6ml血；凝血机制取0.2ml，抽1.8ml血；血常规用EDTA抗凝管抽1.5ml血；血生化用肝素抗凝管抽3ml血等。 2标本采集注意事项： (1) 末梢采血时，务必清洁消毒，待干燥后穿刺，用一次性采血器。婴儿可取自脚后跟两侧处，一般不取手指，采血中不可用力挤压，以免组织液混入血液，使血液易于凝固和稀释，出现误差。 (2) 采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5，胆固醇增加5，铁增加6，胆红素增加8，乳酸则不能使用止血带。 (3)

23、 血清标本应避免溶血，并及时分离血清，如需隔日检验，应封口后冰箱储存。 (4) 采血用针头过细会使血K+升高。 (5) 要特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果(使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高)，或使血液稀释结果偏低。 (6) 标本采集后，必须在试管或容器上帖上检验申请单号码、住院病人应有床号、姓名，且应当场核对无误。(二) 尿液标本根据采集时间可分为清晨空腹尿、随机尿、计时尿、午后尿、餐后尿、症状典型时尿等。 (1) 晨尿为住院病人留尿的主要方法，早晨起床后收集第一次尿，可用尿常规检验。 (2) 随机尿多为门诊就

24、诊病人的留尿检验方法。 (3) 餐后尿为收集进餐后2h尿，主要用于了解葡萄糖代谢情况，用以筛查隐性糖尿病或轻症糖尿病。 (4) 计时尿应于计时开始时排空尿液，然后于规定时间内至截止时间留尿，计时尿多用于肾功能和有形成分排出率的评估，亦用于计算淀粉酶或肌酐的排出率。 (5) 24h尿多用于化学组分的测定，亦用于泌尿道抗酸杆菌的检查。尿液原则上以不用防腐剂为好，如需12h或24h尿，首选以冷藏为妥，根据不同的检验目的加用合适的防腐剂，例如加40甲醛1滴于尿液30ml中，适用于细胞及管型等有形成分的检查；激素检验常以盐酸10ml作为24h尿的防腐剂或硼酸1g加于尿液100ml，麝香草酚0.1g加于尿

25、100ml供抗酸杆菌浓集检查。(三) 粪便标本采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定的温度，且立即送检，立即检查，如检查蛲虫则不必送检粪样，而应于晨起时排便前用棉拭擦肛门周围，可得虫卵。粪便标本应不污染容器外表，一般以无滤漏容器留取510g即可。(四) 脑脊液、浆膜腔液、关节液均由临床医师穿刺采样，检验科应提供专用的各种试管或容器，及时送送检。(五) 骨髓采样由临床医师穿刺，抽吸量不得超过0.2ml，涂片送检。(六) 痰液标本采集晨间第一口痰，多用于细胞学及微生物学检查。采样前应先反复漱口，经深呼吸数次后用力咳痰，不可吐入唾液。微生物培养取样应在抗生素等药物治疗开始之前，如已用药，则应选

26、血液药物浓度最低水平时采样。(七) 阴道分泌物由妇产科医师采样后即时送检，如不能及时送检，可在37加温数分钟后检查，否则影响滴虫动力，容易漏检。(八) 精液和前列腺液采集精液应在禁欲35天后进行，且于排精后30min内保温送达检验科，容器以广口玻璃小好，不可贮存于避孕套或塑料瓶内，收到标本后应及时检查。前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后亦应立即检查。(九) 其他标本根据具体检验项目而定，临床医师在开申请单前，应同检验科相关部门联系并询问详细后，注明检查要求，再采样并及时送检。总之，各种检验标本的采集合适与否，直接关系检验质量，应予以重视。 标本保存和运送标准操作规程 标本保存和运送是

27、检验质量保证的重要环节之一。由于采集的标本受各种因素的影响，可能使检验结果受或大或小的误差，各种检验标本的收集、送检，必须有统一的容器留好，不得外溢和污染,因此必须正确掌握标本保存和运送。 1. 采样后须立即送检的常规项目：血沉、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养。 2. 采样后0.5h内送检的常规项目：血糖、电解质、血液细胞学、涂片找细菌、霉菌等。 3. 采样后12 h内送检的常规项目：各种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、酶类、抗原、抗体测定等。 4. 采样后2 h以上才能送检者，则常对标本采取必要的保存手段。对血糖或乳酸可直接分离血清后冷冻保存，或用NaF作稳定剂28密封保存；K+ 必须分离

28、血清后密封28存放；ACP须加稳定剂后分离血清冷冻保存；对其他一般项目，可加盖密封后直接28存放，但血沉和细胞学检查不能采用此方法。 5. 标本保存几天至1个月：一般对检测物分离后，-20存放。6.已检验的标本，必须先经消毒、灭菌或相应措施处理后，方可弃去或焚烧。细菌培养用的废弃标本（含各种培养基和培养物），必须经有效氯消毒或高压灭菌后弃去。标本接收标准操作规程1.检验标本由各科室及检验科负责采集，随同标本派专人送到检验科标本接收处，与标本接收人实行当面交接，核对时间，病人姓名，检验项目等。并作好送检标本登记。2.标本接收人应仔细核对标本的科别，姓名，检验目的，标本是否符合要求以及记帐收费等，

29、不符合要求的标本当即退回重新采集，同时在登记本上注明。验收无误后，在各科送检登记本上签名。3.当接到急诊标本时，标本接收人要即时将标本交给检验人员优先安排检测。4.采集及传递标本时应防止交叉污染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻，渗漏。5.检验报告单（急诊报告单除外）由导医派送回各临床科室，由各科室指定专人接收，对于阳性检验结果或外送检验结果由医生或专人核对并签名。检验报告管理检验报告是提供临床各科作为确定诊断、判断疗效、探索病因、科学研究的指标和数据，应严格审查后，再行发出，并注意如下事项:1.检验报告要求准确真实，不能有差错，不能作假报告，一定要实事求是。简洁易辨，字体端正、凡加盖图章者要求

30、字字明显，凡书写错误不得任意涂改。2.打印报告及填写报告要求认真输入、核查病人的各项信息，检验结果得出后，各科室发出报告前，为确保检验报告准确无误，凡由计算机打印报告的，必须有一名报告复合者，复合者将姓名写在报告下方。 检查内容:检验报告有无漏项; 结果填写错误 (填错格、小数点错位等); 化验单粘贴是否合格; 签名是否清楚。3.报告规范：项目缩写法定计量单位的使用，结果有将近数和最小量值均应符合规范。化验结果要有异常标识，应有中英文及缩写照，并注明参考值。签发报告的日期和时间。及双签字应同时打印，有报告人（操作者）及审核人姓名。签全名(夜班)。 4.急诊检验或异常重要的检验结果应立即电话回报

31、给临床，不得延误。建立并执行“危急报告”的处理和登记制度。5.检验结果异常应查询病人历史资料，前后核对，如有可疑，须将标本重复检验后再出报。其中生化急诊项目由快速方法复查，免疫项目上机复查。6.凡报告发出后有问题反馈，按我科差错处理办法追究操作者与报告复合者的相应责任，并量情节处罚。 受检者信息和隐私管理制度1 目的：为了保护受检者的相关信息和所有权等不被泄露、窃取和丢失。2 范围：受检者的样品、检测报告、检测数据和其他相关信息。3 内容：3.1 严格遵守职业道德，保护被检测者的隐私权。3.2 任何科室及个人不得将被检测者姓名、住址等个人信息情况向外界公布或传播。3.3 实验室检测人员应该对被

32、检测标本的所有相关内容进行保密措施。绝对不允许泄露任何关于被检测者的任何有关内容。3.4 被检测者所有相关资料由专人、专室、专柜保管，任何无关人员不得查阅资料。3.5 为了信息的保密，实验室的相关文件如不再需要使用和保存，应及时销毁。3.6 与检测无关的人员不得随意进出艾滋病检测实验室。本实验室人员不得随意带外人进入，若有特殊情况需事先经科室主任同意后方可进入。3.7 因工作变动或调离本实验室的人员，应遵守医学道德，不得将本实验室属于保密的资料和数据带出或对外泄露。向临床征求对检验项目设置合理性意见制度1、 为保证检验项目能够满足临床需要，且具有前沿性，能够保证疑难疾病的诊断，并能覆盖医院各临

33、床科室所诊治的病种；检验科应每年都有为临床推出新项目，并定期开展向临床征求对项目设置合理性意见及满意度调查；2、 项目组合应征求临床科室相关专家意见及满意度调查；3、 新项目开展前应征求相关临床科室专家意见；4、 急诊项目设置及急诊服务调查应充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源，使急诊检验更好地为临床服务；5、 征求意见及满意度调查由检验科主任负责并组织人员进行；6、 征求意见及满意度调查工作至少每半年进行一次，对于收集到的合理意见及满意度调查表，科室应进行总结分析，持续改进，确保检验项目满足临床需求，更好地为临床及患者服务；7、 对于临床有需

34、求，但目前条件无法达到开展要求的项目，或是临床诊疗临时需要的项目，应委托有资质的第三方提供服务，但应有委托服务协议，并有质量保证条款。检验试剂与校准品管理制度1、检验科所用试剂与校准品实施统一采购，途径合法。试剂质量要合格，试剂经销商必须“三证”齐全:具备药监局颁发的医疗器械试剂经营许可证、工商行政管理局颁发的营业执照、税务机关颁发的税务登记证；购买试剂时要注意生产日期和失效日期；为了保证试剂的质量，要有计划地进购，不得使用过期试剂。2、试剂和校准品必须有国家或省级食药监械注册文号。没有注册文号的试验不得在临床开展。购进试剂要有登记，注意检查试剂盒外包装有否破损，内容物是否与标签相符。3、试剂

35、和校准品的存放按试剂盒要求在28 冰箱内或冷冻或室温条件下贮存；冰箱要有温度记录，以免储存不当造成试剂失效。4、发现试剂变质和质量问题，要迅速查找原因。为了保证检验结果的准确性，不得使用变质失效试剂。过期试剂一律销毁，并有文字记录（时间、试剂名称、数量、生产厂家、原因、审批），经手人签字。5、使用检验试剂与校准品的人员必须具备临床检验工作资格，非检验人员不得擅自使用。6、使用检验试剂与校准品过程中必须严格按实验操作规程操作。7、试剂与校准品由专人管理，有明确岗位职责，特殊试剂使用应用登记。废弃物处理程序和责任人医疗废弃物产生地（各科护士治疗室、检验科、手术室、妇科、人流室、医技科室等） 操作人

36、员分类收集 分类分色置入专用包装袋或者容器 黄色：医疗垃圾 黑色：生活垃圾 保洁人员贴上医疗废物收集标签 垃圾中转站与科室科室交接登记双签字医疗废物暂存地 暂存地管理人员与二清公司交接 医疗废物管理第一责任人： 院长：张爱媛检验报告单发放制度1. 目的检验报告单是疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现，因此，对检验单内容、格式、报告及发放有必要做详细的规定，指导检验人员正确书写检验报告，为患者提供完整、正确、规范、及时的检验报告。2. 适用范围适用于本科所有检验报告单的书写和发放。3. 职责检验审核，检验人员对检验报告的正确性、及时性及规范性负责。科主任对检验报告发放流程及监督

37、负责。4. 要求临床医生（具有职业医师的资格）申请检验项目（电子申请或化验单申请）必须规范填写（包括病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、临床诊断、科别、标本种类、送检日期、送检医生），对申请内容含糊不清或缺项的，本科人员应退回修改，并在标本记录本上登记。检验报告单审核制度1、 检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。2、 报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要清晰可辨。3、 进修、实习人员无签字权，也不得替带教老师签发报告单。4、 各工作室的报告单每日应有主任（主任不在应指定他人代替）进行审核，发现问题，及时纠

38、正。检验结果可疑时应进行复检，不要草率发出。5、 审核过的报告单，应由专人放入微波炉消毒，每日下午进行集中消毒处理后，发往各个临床科室及住院处。6、 科主任应定期（每周1-2次）抽查检验报告单，对不合格检验报告单进行处罚。检验报告双签字制度一、 检验完毕后，应认真核对所检测标本、检验结果是否与病人信息是否一致，无误后方可审核报告单。二、 报告单打印应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名字迹要能辨认。三、 进修、实习人员和无临床检验资格证的人员无签字权，也不能代替有资格的老师签字。四、 检验报告由经验丰富、技术水平和业务能力较强的人员负责审核。五、 各组的报告每日应认真仔细审核，发现

39、问题及时纠正；检验结果可疑时应及时进行复检并登记，不得草率发出。检验报告单复检制度一、 各工作室的报告单每日应进行审核，发现问题，及时纠正。检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。二、 审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。三、 复检是指对留存的样品进行重新检测，或者联系相关科室二次重采，以比较两次的检验结果的差异。四、 对复检查出的严重差异问题，分析原因，落实责任，采取措施，改进操作，以保证检验的准确性。五、 复检结束后，应保留相关复检记录。传染病职业暴露后应急预案一、为做好职业暴露的预防和处理，保障工作人员的身体健康和确保工作人员的职业安全，根据传染病防治法医院感染管理规

40、范和突发公共卫生事件应急条例，结合我院的实际情况，成立职业暴露后应急小组，并制定职业暴露防护工作流程。二、本预案适用于医院卫技人员在各种传染病诊疗过程中发生的一切意外情况。医院常见的传染病有：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒、艾滋病病毒（AIDS）。三、本预案所称职业暴露是指工作人员在医院工作中意外被可疑传染病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有病人血液、体液污染的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。四、工作原则为预防为主，常备不懈；制度规范，管理到位；主动监测，反应迅速；积极处理，措施果断；医院设立传染病职业暴露后应急处置领导小组，全面负责传染病职业暴露后的

41、各项工作，院感科和医务科负责医院职业接触的工作，医院各部门密切配合协助院感科做好应急诊疗工作。组织机构及职责：医院应急领导小组：组长： 副组长： 成员： 职责：组长统筹全局工作。医务科：负责落实职业暴露后预防治疗及处理工作及提供职业安全防护措施的指导工作。护理部：负责检查、落实临床护理科室有关预防职业暴露防护物资的配备情况，提供职业防护措施的指导工作。检验科：负责落实职业暴露后检测工作。药剂科：负责落实职业暴露后预防用药的保管及发放工作。后勤、设备科：负责提供临床护理科室有关预防职业暴露防护物资的配备情况。各部门职责：护理部医务科： 1、负责组织全院有关专业人员正确掌握预防和控制传染病职业暴露的防护知识的培训。 2、定期对各部门职业安全防护工作进行监督检查，指导开展职业暴露后预防处理工作。 3、建立工作人员职业暴露个人档案，做好职业暴露后的感染检测。 4、为职业暴露人员提供职业暴露预防和发生职业暴露后如何处理的技术支持和咨询。5、建议适宜的个人防护用品及安全工具。6、收集暴露者和被暴露者的基本资料和标本结果，做好登记，便于调查分析，随访复查。采取相应的预防措施，如接种疫苗，预防性服药等，并负责与上级疾控中心取得联系，得到技术药剂科：1、提供乙肝疫苗和免疫球蛋白，设专人进行管理。2、定期检查药品有无过期、变质。