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1、养老院安全承诺书乙方（委托责任人）：入院老人：年龄:一、甲方同意接收乙方送来自费养老人员性别：出生年月日身份证号码：家庭住址：二、乙方为老人所选择的护理等级为级，每月按入院开始向甲方交纳服务费、伙食费、床位费费用包干价共计人民币元/月（大写：整）。（若变更换护理等级或调整收费标准按新标准交纳）三、入院的老人有以下状况之一者，甲方有权将其退送回家，同时终止协议履行。1、发现有传染病、精神病患者（暴-力者）；2、不按期交纳各种费用者；3、若老人生病通知乙方，而无来者；4、不能遵守甲方各项规章制度、阻碍他人入住且甲方认为无法为其管理者。四、老人在本院养老期间外出需办理请假手续，若擅自外出不归、失踪或
2、在途中发生意外，后果自负，甲方均不负责。五、老人病重、病危时甲方应及时通知乙方，乙方应在接到通知立马到院，如在乙方未到达前发生死亡，与甲方无关。老人后事均由乙方负责在两小时内处理完毕。否由甲方将通知殡仪馆处理。甲方不承受责任。六、凡入院老人在入院时根据其身体状况和年龄来确定院内规定的护理标准,如老人在养老期间由于身体状况或年龄超过入院时暂定的护理标准，甲方可提高护理标准，乙方按相关性的标准缴费。七、离院后，如再次申请入院按新申请处理。老人因病、因事请假外出15天以上可退或停交伙食费（月初按半月计算，半月按一月计算。），其它费用一律照收。若请假15天内，其它各项费用不退还。中途离院一天按半月收费
3、，7天按全月收费。养老院入住协议书甲方的基本权利和义务一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化消遣、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）。老人居室及文化消遣活动场所的使用面积不低于部颁规范，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、清白；二、生活照料的义务。依照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭
4、。要及时清扫房间，保持室内清白。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照料乙方的日常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务。四、满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流
5、和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。五、对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。乙方的基本权利和义务一、遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的状况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱惜公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同协同，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，协同治疗。三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。四、乙方外出时
6、应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪伴；五、家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承受由此引起的一1切后果。丙方义务一、丙方应保证至少星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金元。二、丙方应积极协同公寓做好工作，使乙方心情舒畅。三、丙方未经甲方同意不得随便进入用餐和为乙方选餐。四、丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。五、丙方对乙方理由造成的损害负有连带赔偿责任。三方安全义务一、甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记；二、乙方的房间属
7、于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承受责任；三、在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人有意伤害承受责任；四、未经甲方同意，乙方不得擅逍遥房间内装置其他设备。五、乙方在发生如下状况时，均须向甲方及时说明并听从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承受责任：1 .在房间内保管宝贵物品；2 .会见可能有纠纷的客人；3 ,认为自身安全受到他人要挟；4 .对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果;5,服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；6.对于某种器材或设备的使用方法不明；六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区
8、域设置警示标志。七、甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意；八、甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不加入的后果负责；九、乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；十、在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承受责任；十一、乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承受责任。十二、非甲方理由突发停电造成意外，甲方不承受责任。十三、乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承受责任。服务费用乙方需
9、按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：一、乙方需向甲方支付如下固定费用:1 .床位费每月元。2 .伙食费每月元。3 .冬季取暖费每月元。5 .交纳押金元。6 .电费（指自带家用电器并经同意者），根据家电功率核定每月的收费。7 .其他约定的服务收费计元。8 .每月交纳的费用，如乙方理由不在寓内住宿连续10天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。二、固定费用按月收费须由乙方在费用发生5日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费方法；三、乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取；四、乙方损坏甲方物品，应照价赔偿；五、乙方务必遵守甲方的各项规定和制度；六、在以下
10、状况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：1 .医疗费用；2 .丧葬费用；3 .违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失；七、丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。协议附则单方协议解除一、以下状况下甲方可解除协议：1 .甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力；2 .乙方患传染博?精神病；3 .乙方有过度暴-力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉；4 .乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；5 .乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金；6 .乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。二、如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；三、任何一方解除合同，须至少半个月前通知对方；四
11、、合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用；五、如乙方因其他理由解除合同，已交费用不予退还；六、合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按协议费用一节发生的赔偿金。违约责任除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金元，因违约给对方造成损失的，应承受赔偿责任。解决争议的方法各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。其他条款一、协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；二、本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。补充条款（不足可附页）甲方：（盖章）法定代表人：委托人：乙方：（签名）
12、姓名：丙方：（亲属签名）亲属姓名:担保人姓名（签名）：签订时间：养老院委托寄养协议书甲方：（养老机构）乙方：入院人姓名：，性别，年月日出生。身份证号：丙方：担保人姓名：电话：家庭住址：邮编：身份证号：与被担保人关系：工作单位：电话：通讯地址：其他子女姓名：电话：其他子女姓名：电话：因乙方年老生活困难，需生活护理照料，自愿向甲方提出申请，要求进入甲方院内住养，甲方经家访后同意乙方入院。根据中华人民共和国合同法、中华人民共和国老年权益保护-法等法律规定，经甲、乙、丙三方自愿协商明确权利义务，达成如下协议：一、乙方系自费入住甲方院内的养老人员，丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承受付费义务。丙方保证
13、按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用。二、乙方入院住养生活护理区，确定护理等级为护理。三、乙方入院依照昆山市物价局批复的收费标准承受如下费用：1、月床位费元。2、月护理费（生活护理）元。3、月伙食费元。4、预收医药费元。（出院结账时多退少补，不计利息）。5、乙方接到入院通知后，两日内办理入院手续，并交入院费用。6、凡当月入住或离院结算者所交生活护理费、床位费入院时间不足半月的（即不超过15天）应以半月计算，超过半月的（即超过15天），按全月计算。（计算方式：以当月一日至十五日为前半月；十六日至三十一日为后半月）。7、以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取。8、甲方是非赢利性福利机构，
14、乙方（或丙方）应按时交费。乙方若不按时交费的，则甲方按3%以天计算加收滞纳金。9、甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的，则在批复生效前一个月通知乙方或丙方，自动调整本协议第三条款的相关数额。四、甲、乙、丙三方责任：1、甲方按约定向乙方提供相应的护理服务，不承受监护人之法定义务。2、甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方（或丙方）收取费用。3、甲方根据乙方刚入院时的身体状况、处理能力等状况确定护理等级。若乙方（或丙方）提出异议，甲方可在一至三个月内，由医务人员观测测定后,再确定其护理级别。在观测期内，如甲方发现乙方不适合，或隐瞒疾病例精神分-裂、老年痴呆（影响他
15、人）、心脏病（如不稳定性心绞痛、肿痛、严重皮肤病等）时，甲方有权解除本协议。4、变更护理等级的，甲方应书面通知乙方或丙方。5、甲方按不同的等级提供不同的服务内容，负责做好乙方的日常生活起居护理工作。但由于护理范围之外所发生的事故，甲方概不承受责任。6、乙方身体不适时应主动向护理人员陈述，按医嘱接受治疗。甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救治（120救治费用由乙方或丙方承受）将其送往有关医院治疗，并及时通知丙方。7、乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承受。8、乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回xx-xx敬老院。如需回敬老院疗养，须
16、经所住医院医生出具准予出院证明，并经甲方同意方能回敬老院，否则敬老院不接受乙方。9、乙方在住院治疗期间，甲方可保存乙方的床位一个月（特别状况例外），床位费照收。乙方要求不保存的，则以书面申请为准。10、乙方因故请假外出或其他理由暂时中断住养的，中断时间不得超过一个月，中断时间连续在十五天以内（含十五天），乙方或丙方应全额支付床位费、护理费；中断时间在十五天以上一个月以内的，超过天数只支付床位费,不支付护理费；无特别理由，中断时间超过二个月的作自动出院处置，甲方就此有权解除本协议。11、乙方入院住养期间如发现有以下状况之一，甲方有权终止协议，乙方应无条件当即出院：（1）患有肿瘤；（2）患有精神病
17、且病情不稳定；（3）患有传染疾病；（4）心血疾病，如急性心肌阻塞，脑血管意外危险期，心力衰竭等；（5）老年性痴呆影响他人者；（6）严重皮肤病；（7）严重违反甲方规章制度的；（8）不适应集体生活的；（9）其他理由不宜继续住院的；（10）发现隐瞒病史的。12、乙方在住养期间，凡不听从甲方管理或违反院内相关管理规定的，甲方有权解除本协议。13、乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用。如逾期不交，甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金。若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的,则甲方可当即解除本协议。丙方应无条件接纳乙方出院。否则，甲方有权向乙方或丙方当即提起诉讼；甲方也可将乙方送至丙方家中。14、乙方
18、住院期间内的衣服及其他日常生活用品务必自理，同时应遵守甲方的规章制度，如有违规屡劝不改者，甲方有权终止协议，丙方应将乙方领回家中。15、随着乙方的年龄增大，年事已高，自理能力减退，或身体状况不佳，按院规定，护理级别作适当调整。乙方应听从规定，交纳级差费用。16、乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后，如有异议，丙方应在收到通知之日起15日内书面提出，否则视为同意。乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方。17、乙方在院住养期间，应听从管理人员及护理人员的管理，如擅自行动造成的后果，概由乙方自负。18、乙方在住养期间不得携带宝贵物品入院，如有遗失责任自负。19、乙方不得擅自外出，如确有
19、需要外出，务必向甲方办理请假手续，说明外出时间、去向并按时返回，或由丙方向甲方书面申请，可让乙方自行外出,并担保乙方安全。乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负。20、乙方在住养院内期间如患病，所发生的一切医药费均由乙方自理，或由丙方支付。21、乙方、丙方原则上不得自带药品，凡要自带药品，须有医院证明（或门诊病历、出院证明、医院处方），并到医务科办理登记手续，否则造成后果由乙方、丙方自负。22、乙方在住养期间，如发生突发性病情或病情加重，甲方除及时采取紧急措施外，其责任由丙方承受，不得节外生枝。23、乙方在住养期间发生意外，因乙方年事已高或病情突发，经抢救无效去世的，丙方（或乙方亲属）应尊重现床
20、医嘱，并承受善后事宜一切费用。24、甲方认为乙方应去医院治疗时，丙方应负责将乙方送往医院治疗并承受乙方在医院治疗的一切费用。25、丙方应关心乙方，经常来院看望，并有责任不断地向乙方进行遵纪守法、防火、阻止爬高、擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传，同时要时常提供乙方所需的衣物、日常用品和进行精神抚慰。26、乙方和丙方对甲方人员的服务质量、服务态度有权提出批评、建议。27、乙方应爱惜公物，遵守院内规章制度，考究卫生，团结友爱，和气相处,不打人不骂人，否则后果由丙方负责。28、甲方按规定解除协议时，乙方应自觉出院，丙方务必接回乙方。29、乙方在住养期间，丙方在接到甲方书面或电话通知时，应及时
21、赶到甲方,共同协商，协同甲方解决有关事宜，对甲方通知不予理睬的，视为丙方同意甲方的处理方案，丙方应承受由此产生的后果和相应的责任。30、乙方因生理理由产生担忧全因素，甲方可采取安全保护措施，丙方应积极协同。31、甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款。乙方也知晓了甲方的有关规章制度。五、乙方在住养期间应听从甲方管理，遵守以下管理条件：（1）乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号、姓名、床位为准，不得私自转让或者私自互换，更不能自作主张留他人住宿。假如因特别理由确实需要变动，须由甲方同意并主持调换。（2）寝室内各种设备及用具，按编号由各自床位的人保管使用，不能随便改变其用途，如有造成人为损坏的
22、，须由责任人照价赔偿。（3）保持院内的恬静、整齐，不得在室内大声喧哗，不得随地吐痰和乱丢食物皮、壳、废纸等杂物，严禁酗酒、赌博。（4）不得私自带入电器，严禁使用电炉、电水壶、热得快、电饭煲、电烧锅、电热毯等电器。（5）严禁使用酒精炉、煤油炉，不得使用易燃易爆物品，寝室内不得私自生火或用其它灶具煮食物。（6）不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内。（7）不得坐、卧在床上吸烟，烟蒂务必入缸，以防发生火灾事故。（8）乙方务必俭约用水、用电，室内无人时关闭灯、电风扇及取暖器等电器。（9）不要携带宝贵物品入院，钱款及证件各自合理保管。（10）对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内。（H）离
23、开房间时务必顺手关门并锁好，以防发生盗窃事故。（12）因需要外出，务必向甲方办理请假手续，外出期间发生的一切责任由乙方自行承受。（13）团结友爱、不打人、不骂人，尊重他人，遵纪守法。六、其他需要说明的：1.2.3.七、协议及担保期限1、本协议的期限自20年月日起至20年月日止。2、丙方为乙方的担保期限自20年月日起至20年月日止。八、本协议未尽事宜，可由三方另行协商签订补充协议。九、如有争议，可通过协商解决，协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理。十、本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执壹份。本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效。甲方盖章：乙方：丙方（担保人）：代表人：签名
24、（按手印）：签名（按手印）：日期：日期：日期：养老院（敬老院）入住合同（协议书）一、甲、乙、丙三方登记信息协议总则一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐，各方经平等协商，签订本协议。二、各方签约说明：1、丙方经实地考察甲方，自愿安排乙方入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并乐意向甲方支付相应费用；2、丙方同意作为乙方履行本合同条款的责任承受人；3、乙方指定丙方在紧急状况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病；2、入住程序：丙方及乙方应向甲方如实提供包括乙方的脾气秉性
25、、既往病史状况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。其次条服务地点甲方提抚养老服务的地点为：第三条服务对象自理能力甲方根据乙方提供的健康状况口述以及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为(在以下三种状况中选择一种)：生活自理的老人生活半自理的老人生活完全不能自理的老人。第四条收费养老服务费用根据本合同第三条综合评测的自理状况，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月元，所有相关费用由丙方支付。第五条甲方的权利及义务一、甲方的权利：1、为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务工程的变化状况调整乙方入住的房间；2、为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急状况时，有权在通知丙方的同时采取紧
26、急措施。二、甲方的义务：1、在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；2、在条件许可的状况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；3、当乙方发生紧急状况时及时通知丙方或其他约定的联系人；4、允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供便利；5、接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监视。第六条特别约定1、出现疾病或事故等紧急事件的处理(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能当即采取必要救助措施，及时联系120。甲方对乙方在医院期间的治疗及后果不承受任何责任。(2)由此发生的一切费用均由乙方及丙方共同负担且丙方承受相关责任。2、特别情形责
27、任的负担(1)乙方不听从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等理由造成的损害或伤亡，由乙方、丙方承受。遇上述状况，甲方应及时通知丙方。(2)本合同有效期内，乙方因自身身体理由患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病、意外摔倒或乙方因疾病、摔倒导致去世所产生的后果不承受责任。(3)因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承受。(4)依照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承受责任。3、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。第七条合同的解除1、假如乙方无故拖欠各项费用超过
28、两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出所在的养老服务机构。假如乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不搬出所在的养老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种状况下解除合同，乙方及丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用外，还应负担由此产生的诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等；2、乙方严重违反甲方的规章制度，甲方有权解除本合同；3、发生不可抗力或甲方破产等状况，合同自行终止；4、乙方因疾病住院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解除合同，此种状况下，乙方可解除本合同，无需承受提前解除合同的违约责任。假如乙方不提出解除本合同而要求保存床位或房间的，应照常向甲方交纳相关费用;5、因甲方提出调整养老服务工程和(或)收费的方案，三方无法达成一致的，乙方可以解除合同；6、乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同，乙方及丙方应在十日内结清应付款项。第八条合同期限经协商，确定本合同期限从年月日起至年月日止。第九条生效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。甲方签字：日期：乙方签字：日期：丙方：我已认真阅读本合同所有条款，自愿为乙方支付相关费用并承受责任。丙方签字：日期：
