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医疗保险意外伤害申请承诺书家属或本人承诺青岛市社会医疗保险意外伤害申请表所填内容真实，如有虚假欺骗行为，退回医保报销金额并接受相应处罚，承本人或家担法律责任。属意见联系电话：签字（按手印）年月曰主管医生意见医生签字：年月曰就诊医院（医保办）意见盖章情况属实，属医疗保险支付范围，如有虚假欺骗，愿承担相应责任。为了更好地落实市防控疫情工作要求，又能为您提供高效医保经办服务，疫情期间，为减少人员流动，特制此表。
