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1、第二节 阻生牙拔除术,一.下颌阻生第三磨牙拔除术,（一） 应用解剖,舌侧骨板薄劈冠时应保护，如发生骨折注意去除游离骨片、修整骨尖、缝合牙龈取断根时小心，可能进入舌下、颌下间隙下颌管关系磨牙后区有颊动静脉径路远中切口偏舌侧可导致出血,（一） 应用解剖,内侧面有舌神经磨牙后区肌腱附着发育沟劈冠颊侧2条，舌侧1条牙根多样阻力分析（X线）,适应证：从预防的角度而言，早日拔除可以预防很多由 其引起的问题。 最好的拔牙时机是16-18岁时 理由：牙根已大约形成1/3之长，拔除较容易；病员的耐受力较好；伤口愈合迅速。,（二）适应证与禁忌证,适应证,引起7远中骨质的吸收7or8龋坏反复冠周炎压迫引起邻牙牙根吸
2、收,适应证,预防牙源性囊肿及肿瘤原因不明的神经痛病因因正畸需要（牙列拥挤）TMD诱因,禁忌证,（通过各种途径）能建立咬合关系者；移植代替7邻牙不能保留，作桥基牙完全骨埋伏，无症状,（三） 临床分类,根据牙与下颌支及第二磨牙的关系 第类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 第类：间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近、远中径。 第类：全部或大部位于下颌支内。,（三） 临床分类,根据牙在骨内的深度 高位：= 合平面 中位：合平面7牙颈部 低位：7牙颈部 （骨埋伏）,（三） 临床分类,3.根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系： 垂直阻生 颊向阻生 水平阻
3、生 舌向阻生 近中阻生 倒置阻生 远中阻生,（四） 术前检查,口外检查： 颊部有无红肿； 颌下及颈部有无肿大的淋巴结； 检查下唇有无麻木或感觉异常。,（四） 术前检查,口内检查： 有无张口困难； 8的阻生情况，有无炎症； 检查6/7情况，判断其能否保留；特别注意7有无龋坏，如有，术前交代清楚， 因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。,（四） 术前检查,X线检查： 常规拍摄根尖片或全景片，观察： 下颌管与牙根的关系 判断根尖是否突入下颌管的依据：观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续（连续未进入）下颌管是否变窄。 （变窄进入）,（四） 术前检查,阻生牙及邻牙的关系邻牙有无龋坏，远中骨质有无吸收阻生牙周围的骨质情
4、况，有无硬化致密阻生牙牙根形态。,（五）阻力分析,牙冠部阻力：包括软组织及骨组织的阻力。如软组织覆盖超过 面的1/2，需将其切开；低位阻生者，冠部骨阻力大，需去除较多骨质。,（五）阻力分析,牙根部阻力：垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根，但多向远中弯曲， 一般阻力较小，多可直接挺出。长根、多根、根分叉大，根尖弯向近中或二根尖相向弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况，采用劈冠法，去骨法，或二法合用解除之。短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等，骨阻力较小，在去除冠部阻力的情况下，多可应用挺出法解除。,（五）阻力分析,邻牙阻力是否与阻生牙紧密接触阻生的位置-如第和第类阻生，邻牙阻力
5、大,（六） 拔除方法,手术步骤,麻醉切开翻瓣去骨（骨钻）分牙（劈开或磨开）挺出（检查牙根）拔牙创处理,除常规的下颌阻滞麻醉外，应在智齿颊侧近中角及远中三点作粘膜下注射。麻药最好用2%利多卡因加肾上腺素,麻醉要求 ：,切开,注意事项： 远中切口勿偏舌侧 颊侧切口勿超过前庭沟 切开时应直达骨面，作粘骨膜全层切开。,翻瓣,注意事项： 应使用较锐利而薄的骨膜分离器，直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。 颊侧瓣翻到外斜线时即可，勿超过此线。,去骨的量与部位： 面 、颊侧及远中暴露牙颈部。,去骨,劈开,劈开成功的关键： 牙冠发育沟明显； 牙冠部无龋； 正中劈开时应根分叉明显且分叉处较高； 牙不松动； 使用锐利而合
6、适的器械（阻生齿凿）； 凿的放置方向正确，不滑动 劈开时，牙冠应已有足够的显露。,随时吸出唾液及血液，避免唾液进入拔牙创。 检查并清除碎牙片或碎骨片。刮除肉芽肿牙囊去除邻牙远中颈部（尤其是有龋时）存留食物残渣及牙的坏死组织牙槽窝复位,拔牙创处理,拔牙创处理,去除锐缘先缝颊侧切口，再缝远中切口可置入碘仿海绵-防止发生干槽症术后冰袋冷敷手术侧面部术后用药：消炎消肿止痛,二.上颌阻生第三磨牙拔除术,（一） 分类,（二） 适应证,牙本身龋坏，补牙操作较困难； 与邻牙远中面之间有食物嵌塞（这种嵌塞很难通过调磨纠正）；无对牙而下垂，属于废用牙，易产生食物嵌塞；,（二） 适应证,部分萌出，反复发作冠周炎；咬
7、颊或摩擦颊粘膜：可以造成创伤性溃疡，并且是一种长期的慢性刺激；有囊肿形成；,（二） 适应证,妨碍下颌喙突运动； 压迫第二磨牙远中，造成龋坏与疼痛； 防碍义齿的制作与戴入。,（三） 拔除方法,术前应进行仔细的临床与X线检查，并做到四个注意： 注意并以手指触摸覆盖阻生牙牙冠的软硬组织，估计阻生牙位于骨组织的深度以及手术的难易程度。,（三） 拔除方法,注意阻生牙与邻牙的关系以及邻牙本身的情况： 阻生牙的牙冠在邻牙牙根之间或在邻牙牙根上面并与它直接接触； 遇此情况，除了术中应注意避免损伤邻牙牙根之外；术前还须向 病人交代可能发生损伤邻牙牙根的并发症。,（三） 拔除方法,阻生牙的牙冠与邻牙牙根紧密接触并
8、侵蚀邻牙牙根。 遇此情况，邻牙是否能保留应予考虑。,（三） 拔除方法,注意与上颌窦的关系 注意阻生牙根的弯曲方向,（三） 拔除方法,手术步骤切开翻瓣去除覆盖骨质挺出阻生牙 （拔上颌阻生智齿时，不能用劈开法）处理拔牙创后缝合创口,第四节 拔牙创的愈合,愈合过程(四个阶段),一、拔牙创出血及凝血块形成15min保护创口/防止感染/促进伤口正常愈合脱落/质量不佳拔牙创感染/疼痛,愈合过程(四个阶段),二、凝血块机化牙龈组织收缩/拔牙创变小24h 开始机化3d20d纤维结缔组织,愈合过程,三、骨组织修复6d开始形成新骨30d新骨充满牙槽骨3mo完全形成骨组织,愈合过程,四、上皮覆盖拔牙创3d牙龈上皮向
9、血凝块表面生长4w内上皮愈合完成,愈合过程,临床上1w牙槽窝内形成肉芽组织12m牙槽窝平复，有新骨形成36m重建过程完成，正常骨结构,第五节 牙拔除术的并发症,一牙拔除术中的并发症,软组织损伤,牙龈撕裂 原因： 分离不彻底 牙钳夹住 后果： 术后出血 处理： 及时发现，再分离 撕裂后缝合,软组织损伤,下唇损伤 行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂 软组织刺伤 使用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入,牙槽骨折断,原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。 常见牙位： 上颌尖牙 ：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大 上颌第一磨牙: 頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄 上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连,牙槽骨折断,处
10、理：如骨板折断后一半以上已无骨膜附着 最好去除 如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合 使其愈合,口腔上颌窦交通,原因： 解剖因素: 根尖与上颌窦仅有一薄层或无骨相隔 操作因素：取断根时用力不当,口腔上颌窦交通,后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘 预防： 上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根法拔除。 疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。,口腔上颌窦交通,处理： 小穿孔（2m） 常规处理 抗生素 勿用鼻腔鼓气 中穿孔（26mm） “8”字形缝合 鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂 大穿孔（6mm） 转移临近组织关闭穿通口 术后注意事项（同上）,下颌骨骨折,原因：下颌角部骨折 下8阻生原来就存在病理性骨质疏松状
11、态。,颞下颌关节脱位,原因：操作时间长，习惯性脱位防治：左手支持,邻牙或对颌牙损伤,邻牙大面积龋坏，修复体-术前解释安放牙钳-长轴一致，钳喙过宽牙挺-邻牙支点脱位力需控制，保护,神经损伤,鼻腭神经和颊神经损伤颏神经损伤 原因：颏孔周围的手术 预后：与神经是否切断与关。 预防：必须作翻瓣手术时，垂直切口应尽可能位于前方。舌神经损伤 原因：远中切口偏舌侧,神经损伤,下牙槽神经损伤 原因：拔下颌阻生智齿时发生。 预后：导致下唇及颏部麻木或感觉异常有望在半年内恢复，但也有相当一部分不能恢复。,神经损伤,下牙槽神经损伤 预防： 术前X线评估 取断根技术治疗：予预防水肿及减压药予促神经恢复药理疗,断根或牙
12、移位,断根进入上颌窦或下颌管 上颌第三磨牙断根进入颞下间隙 位置：多在翼外板的外侧、翼外肌的下方。 原因：上颌结节骨质疏松，用力不当时，断根或牙突破骨板和骨膜被推入颞下间隙。 处理：6周后，牙可被纤维组织包绕而相对稳定。此时再进行手术。,断根或牙移位,进入下颌舌侧骨膜下或穿破骨膜进入舌下间隙或下颌下间隙 原因：下颌骨舌侧骨板越向后越薄，用力不当。 预防：避免使用向根方的压力 处理：在骨膜下，手指压回牙槽窝内取出 在骨膜下，手指固定，止血钳钳取 进入间隙内，6周后再取,术中出血,预防 病史了解 出血史 家族史 了解病员药物使用情况“5A药物” 了解可能引起出血的一些全身疾病,5A,阿司匹林（As
13、pirin）：影响血小板，使它在小动脉中的聚集及堵塞功能降低。 抗凝剂（Anticoagulants）：多用于有心肌梗塞或脑梗塞的病患。广谱抗生素（Antibiotic）：可抑制肠道菌丛，使维生素 K生成减少，进而使依赖维生素K而产生的凝血因子减少。酒精（Alcohol）：长期大量饮酒容易产生肝硬化，从而使依赖肝脏合成的凝血因子减少。抗癌药（Anticancel）：抑制骨髓，使血小板生成减少。,术中出血,预防 实验室检查 把握拔牙适应征术中出血的处理 压迫 结扎,二牙拔除术后并发症,拔牙术后出血,原发性出血类型 继发性出血,全身因素引起的原发性拔牙后出血 -应以预防为主 处理：局部、全身 会诊
14、,拔牙术后出血,拔牙术后出血,局部因素引起 软组织撕裂 牙槽骨内残留炎性肉芽组织 牙槽内小血管破裂 牙槽骨骨折 血凝块未能有效形成,拔牙术后出血,临床表现： 血凝块高出牙槽窝表面，渗血。 处 理： 清除缝合压迫碘仿纱条,拔牙术后出血,继发性拔牙后出血 牙槽窝内血凝块受损造成处理：同前,拔牙后感染,原因： 常规拔牙少见 2.异物残留：牙碎片、结石、肉芽等 3.拔牙亦可引起间隙感染 处理： 1.彻底清创，去除异物，冲洗创口 2.减少损伤，采取预防感染的措施,拔牙后疼痛,原因：拔牙时对硬组织的损伤 拔牙时对软组织的创伤： 处理：创伤较大的拔牙，如翻瓣去骨取根术或下颌阻生智齿的拔除，术后应给予镇痛剂。
15、 与干槽症的鉴别,面颊部肿胀反应,临床特点：开始1224h；消退35d组织松软有弹性，皮肤可捏起 与炎症鉴别,面颊部肿胀反应,产生机理： 与组织渗出液沿颊沟向前扩散有关。影响因素： 个人体质差异（明显有关）； 瓣切口过低以及翻瓣时的创伤； 缝合过严。,面颊部肿胀反应,预防： 缝合不过密 冷敷 加压包扎处理：抗生素预防感染激素热敷，理疗,干槽症,命名： 干槽症、纤维溶解性牙槽炎。 发生率：国外1030%，国内14.1% 好发牙位：下颌智齿下颌第一磨牙下颌第二磨牙,干槽症,组织病理学表现： 病理特点：主要表现为牙槽窝骨壁的炎症或轻微的局限性骨髓炎。,干槽症,病因感染学说创伤学说解剖因素学说纤维蛋白
16、溶解学说其它因素,干槽症,干槽症诊断标准：拔牙23d后出现剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌下区放射；一般镇痛药不能止痛；拔牙窝空虚，或有腐败恶臭的残留血凝块。,干槽症,治疗 目的迅速止痛 关键彻底清除，并隔绝外界对牙槽骨的刺激，促进肉芽组织生长。,干槽症,方法步骤： 麻醉；擦拭；冲洗； 填碘条；固定。 预后： 1-2周逾合,干槽症,预防： 临床实践证明，碘仿海绵的预防效果较好。,第三节 牙槽外科手术,骨尖骨嵴唇颊侧多见下8亦可见 倒凹多见与上颌结节 上颌牙槽前突,牙槽骨修整术alveoloplasty,适应证,手术时间：拔牙后1m 手术步骤 麻醉 切口：弧形，L形，梯形,弧形切口凸面应朝向牙槽嵴顶
17、 L形、梯形切口蒂在唇颊沟处，附加切口斜向外侧 牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧 切口长度应骨尖0.5cm以上 切透骨膜,注意点,骨膜分离器 附加切口 勿超过唇颊沟,翻 瓣,咬骨钳去除骨尖 钳的侧面，非尖端 骨锉挫平 大而致密骨、骨隆突及肥大上颌结节用骨凿去骨，骨凿斜面 紧贴骨面，逐层去骨,去 骨,避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量 颌结节修整时应注意二侧对称性并避免与上颌窦相通 骨挫修平骨面：方向由后向前，要有支点。 缝合：间断缝合,注 意,酌情应用抗生素和镇痛药 注意口腔卫生，含漱口剂 7天拆线,术后处理,上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整
18、。若两侧均有倒凹，修整明显的一侧。上颌结节肥大伴有局部纤维组织增生，应同时切除。,上颌结节肥大修整术,原则：,好发部位 下颌 45 舌侧下颌隆突 硬腭正中腭隆突适应证 多无自觉症状，一般无需处理 义齿修复需要,骨隆突修整术Excision of torus,下颌：舌侧作弧形切口、翻瓣、去除隆突 上颌：作双梯形切口,手术方法,系带修整术,系 带,粘膜皱襞组成,唇舌运动,哺乳、咀嚼、发育等功能障碍,先天性舌系带过短 影响义齿就位和固位者,舌系带修整术Surgical correction of lingual frenum,适应证,发音不清，特别是卷舌音和舌腭音 伸舌困难，呈双舌尖或称W形 卷舌困
19、难,临床表现,手术年龄：12岁为宜手术原则：横形切断 纵形缝合麻醉：局部浸润（0.51ml）方法：血管钳夹住系带上方并提起，用剪刀将拉紧的系带从前向后剪开，剪开线与口底平行，然后行纵行缝合。,先天性唇系带过短影响切牙正常排列，正常唇系带附丽在唇侧牙龈与牙槽粘膜交界处由于牙槽吸收使系带相对附丽过低（高），唇活动时影响托牙固位。,唇系带修整术Surgical correction of labial frenum,适应证,唇系带切除术 “Z”成形术,手术方法,牙槽骨吸收致唇颊沟变浅 下颌骨切除植骨修复后,唇颊沟加深术Labial-buccal sulcus extension,适应证,牙周炎所致牙
20、槽骨吸收； 拔牙后长时间未装牙； 炎症、创伤引起（骨髓炎、牙槽骨创伤等） 医源性：牙槽骨修整术去骨过多等,过浅原因,粘膜下前庭沟成形术 主要用于上颌，适用于粘膜健康无疤痕， 并有足够量粘膜供 延伸,手术方法,主要用于下颌 蒂在牙槽部 作弧形切口与牙弓弧度一致 蒂在唇颊沟注意：要保护好骨膜完整性伤口愈合后立即行修复,邻近粘膜瓣转移术,适用于炎症创伤所致局部疤痕形成缺少正常粘膜。先作疤痕切除，游离皮片移植（中厚皮片）印膜胶固定7-10天。,游离皮片或粘膜瓣移植术,牙槽嵴增高术Ridge augmentation procedure,牙槽骨高度萎缩 唇颊沟加深无效者,适应证：,自体骨植入术：肋骨，髂
21、骨 金属体植入术 生物材料植入术,手术方法,摄华特氏位片，了解上颌窦炎，有无异物 术前3天冲洗上颌窦，用NS、氯霉素冲洗至无脓性分泌物 病员全身情况较佳,口腔上颌窦瘘修补术 Closure of the oroantral fistula,即刻 拔除术中发生口腔上颌窦相通 延期 陈旧性小穿孔，观察数月未自愈,适应证,颊侧滑行瓣：适合于大部分口腔上颌窦瘘修补。 腭侧旋转瓣：适用于瘘口大，偏腭侧或用其它方法封闭瘘口失败者。该瓣血供好（腭降A分支），抗感染能力强， 瓣厚， 但移动度小， 设计中要充分考虑。,手术方法,彻底清除病灶 组织瓣无张力 创面新鲜，有足够的接触面 严密缝合 预防继发感染,手术成功的关键,对陈旧性上颌窦瘘修补或多次手术失败者，可用颊侧滑行瓣及腭侧旋转瓣双重修复。,
