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1、变异肝动脉对胰十二指肠切除术的影响胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)作为治疗胰头癌和壶腹周围癌的常规术式，是使患者获得长期生存的最主要的治疗手段和前提。随着外科技术的不断发展，PD的安全性和有效性已得到显著提高，即从最开始的高风险手术，逐渐成为技术成熟的标准术式。胰腺周围解剖结构复杂，血管具有较高的变异率，其中变异肝动脉(aberranthepaticartery,AHA)是PD中极为常见的解剖变异类型，发生率为24.3%45.0%,若未能及时辨识，并给予有效的保护措施，极易造成不必要的血管损伤，从而增加术中出血风险以及手术难度，最终导致胰痿、胆痿、肝功能
2、障碍、肝脓肿和假性动脉瘤等并发症发生率的增加。外科医师若能术中准确地识别、解剖以及保留变异血管，便可以在保证右肝和胆道血供的前提下实现对肿瘤的RO切除。一、AHA的分类目前国际上的临床研究多采用MiCheIS和Hitta分型作为AHA的分型标准，MiCheIS和Hitta分别将其分为10型和6型(表1)。其中，MiChe1.S基于对200例尸体的解剖研究，将AHA定义为“替代肝动脉”和“副肝动脉”，若肝叶只由一条非肝总动脉起源的肝动脉支持血供，则称为“替代肝动脉”；若两条肝动脉供应同一肝叶，其中一条起源于肝总动脉，另一条起源于不同的动脉主干，则被称为“副肝动脉”。然而，MiChe1.S分型并不
3、能囊括AHA的所有分型，卢川和刘作勤报道了40余种未收录在MiChe1.S分型中的AHA类型，而Covey等报道了肝动脉三分叉变异和四分叉变异、副肝右动脉起自右膈动脉变异等13种未在MiChe1.S分类中的AHA类型，充分说明了AHA在临床实践中的多样性以及复杂性。表1MiChe1.分型与Hiatt分型对比肝动脉变异类51MiuWh分型(200例)I1.ia1.t分SKI000例）ISS正常解剖正常解剖9替代肝左动脉起臼目左动脉替代肝左动脉或副肝左动脉起自胃左动脉S!皆代肝G动脉起自肠系膜上动脉瞽代肝右动脉或留肝右动脉起自肺系腴上动脉IV型静代肝左动脉起门目左动脉+替代肝行动脉起门肠系腴上动脉
4、兼具II、5型杼点VSS副肝左动脓起自月左动脉肝总动脓起臼肠系膜上动脉剧肝分动脓起白肠系腰上动脉肝总动脉起H腹主动脉MS副肝左动脉起H胃左动脉+副肝行动脓起自肠系腴1.动脉型性代肝行动脉起白肠系膜上动脉+刚肝左动脉起门内左动脉、一挣代肝左动脉起口胃左动脓+副肝4动脉起H肠系膜上动脉KH肝总动脉起自肠系膜上动脉一X型肝总动脉起臼胃左动麻-注：-”为此项无二、术前AHA的影像学评估手段PD术前的影像学检查可对胰周血管进行充分评估，通过准确认知血管的解剖结构以及变异类型，从而识别AHA,识别率可达60%80%。针对特定的变异类型制定相应的手术方案，可以减少术中医源性血管损伤的发生率，最终降低术后并发
5、症发生率。目前常用的PD术前评估AHA的影像学手段包括计算机断层血管造影(computedtomographyangiography,CTA)、多层螺旋CT(mu11idetectorcomputedtomography,MDCT)多层螺旋CT血管造影(mu1.tidetectorComPUtedtomographyangiography,MDCTA)、数字减影血管造影(digita1.subtractionangiography,DSA)和磁共振血管造影(magneticresonanceangiopraphy,MRA)等。1. DSA：DSA具有较高的精准性，能够直观显示造影剂所到达的血管
6、图像，清晰地观察到血管的起源、走向及分布，是血管检查的金标准。COVey等在一项应用DSA筛查AHA的前瞻性研究中发现，AHA的发生率为38.7%,并发现了13种未在Miche1.s分型内的AHA类型。卢川和刘作勤回顾性分析了1000例因肝脏疾病而行DSA的临床资料，发现AHA的发生率为27.3%,而未在Miche1.s分型内的AHA类型有29种。PD前使用DSA可明确是否存在AHA,从而最大程度地将术中血管意外损伤发生率降到最低，最终保护肝脏以及近端胆总管的血供，降低相应并发症的发生率。理论上讲，DSA应作为PD前的常规影像学评估手段，但作为有创性检查，其在临床上的应用灵活性没有CTA、MD
7、CTA和MRA强。2. MDCT.MDCTA和CTA：MDCT.MDCTA精准性极高，同时还具备无创、操作时间短、风险小和可重复性强等优点，可作为胰腺病变术前的常规影像学筛查方式。与DSA相比，MDCTA筛查AHA的总准确率、灵敏度和特异度分别为97%、94%和100%oPD前应用MDCTA结合三维重建技术得到的3D图像能帮助术者直观认识血管与肿瘤的空间毗邻关系，从而判断肿瘤的侵犯范围，明确肿瘤的可切除性。Kawai等研究证实PD前应用MDCTA结合三维重建技术辅助术中止血可有效地减少术中出血量、手术时间和输血量。CTA在清晰显示血管结构的同时，还能明确病变位置，从而帮助术者判断血管与病灶的毗
8、邻关系，这是DSA无法完成的。3. MRA：MRA亦是一种无创的血管成像技术，在AHA的评估成像中有高度的准确性，可替代DSA作为术前评估AHA的常规检查。但MRA具有成像分辨率低、成像结果易受呼吸影响等缺点，因此未在临床上广泛应用。三、手术入路的选择PD前术者通过影像学检查辨识出AHA的类型，便可以制定相应的手术方案。起源于肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)的变异肝右动脉(aberrantrighthepaticartery,ARHA)是AHA的最常见类型，针对这种变异类型可以采用“动脉优先入路”手术方式。该术式相对于传统的PD入路方式，具有能在进行不可
9、逆操作前较早辨识起源于SMA的ARHA的优势，能够尽早地评估手术的可切除范围，从而有效减少术中出血量以及降低术后胰痿等并发症的发生率。1 .后人路：PeSSaUX等首先报道了SMA后入路的PD术式，从切开血管周围结缔组织开始，在胰头后方沿着SMA的尾部方向，逐渐解剖及暴露SMA,直到其穿过十二指肠。该术式能够很好地识别起源于SMA的ARHAo2 .悬挂式PD:PeSSa1.1.X等在动脉优先入路的基础上创新了一种悬挂式PD术式，即通过一条牵引带将SMA从其主动脉的起始点至其肠系膜的出口点提拉起来，抬起腹膜后胰周组织，从而充分显露SMA及其分支，便于术者确切止血。此种方式特别适用于接受新辅助化疗
10、的患者、肥胖患者以及ARHA起源于SMA的患者。3 .肠系膜入路：WeitZ等报道了一种改良的动脉优先入路的PD术式，在经过改良的KOCher操作后，将小肠移至右侧，并在位于近端空肠和十二指肠空肠曲左侧的肠系膜根部打开腹膜，然后可以很容易地识别出左肾静脉，并沿着腹主动脉进行解剖，直至到达SMA的起源处为止。此种方式便于识别起源于SMA的ARHAo四、术中AHA的辨识与处置1 .术中AHA的辨识：PD中可将肝十二指肠韧带作为辨识ARHA的关键解剖标识。术中若发现位于肝十二指肠韧带左外侧边缘的正常肝动脉搏动位置发生异常时，应警惕AHA的存在，特别是起源于SMA的替代肝右动脉(repIacedrig
11、hthepaticartery,rRHA),其走行于门静脉的外侧和后方，进入胆管外侧的肝十二指肠韧带。术中用手指在WinS1.OW孔触诊门静脉时，需注意周围有无动脉的异常搏动，若触及则应警惕AHA的存在。如确认并发现异常血管，要避免轻易结扎上行动脉，而应将AHA逐层解剖，直至SMA的起源处。PD中应注意辨识AHA与胰腺的毗邻关系。ARHA相对于胰头存在3种不同的解剖学走行方式：ARHA于胰腺后走行；ARHA走行于胰腺实质内；ARHA于更深的位置走行于肠系膜上静脉沟。当对变异肝总动脉进行辨识时，注意应在解剖门静脉之前辨识出替代肝总动脉（rep1.acedcommonhepaticartery,r
12、CHA）,以避免血管损伤。要注意rCHA的起源，在MiChe1.S分型中，rCHA分为起源于SMA的MiChe1.SIX型与起源于胃左动脉的MiChe1.SX型，其中起源于胃左动脉的rCHA通常不会干扰手术进程，而起源于SMA的rCHA则有两种走行方式。（1）胰头外路径。rCHA从SMA分出，经过胰头后到达肝脏。此时在不损伤胰腺的前提下，分离并保留rCHA是简单可行的。（2）胰头内路径。rCHA从SMA分出，经过胰腺实质进入肝门。这种情况下很难保留胰腺实质内的rCHA部分。rCHA可以在胰头后逐渐上行，直至胆总管内侧，最终走行于胃十二指肠动脉的常规位置，这种情况下应注意rCHA与胃十二指肠动脉
13、的鉴别，即rCHA在接近胃网膜右动脉时不会逐渐变细。当rCHA沿胰头内路径走行时，在实现根治性切除的同时保留肝动脉的血供是一个难题。Furukawa等报道了1例rCHA于胰头内路径走行的患者，通过切除胰头来保留变异血管，但这种处理方式并不适用于癌变位于胰头的病例。因此，对rCHA穿过胰头部癌变的患者可采用以下方式进行处理：（1）当术前影像学检查明确rCHA穿过胰头时，可在术前以微线圈栓塞血管，待侧支通路形成，以及确认肝脏的血供充足后，再行PD;（2）术中发现血管异常走行时，可在术中钳夹rCHA后行术中彩色超声多普勒检查左右肝叶血供情况；（3）术中发现血管异常时，可行动脉切除重建。2 .术中AH
14、A的处置：PD中AHA的处理方式可以归纳为辨识并保留、术中结扎、术前栓塞、切除与重建。（1）辨识并保留。PD中胃十二指肠动脉离断后，胆管的血供依赖于肝右动脉，因此意外结扎肝右动脉或肝总动脉，可使胆管的血供得不到保障，最终导致术后胆痿以及肝功能衰竭的发生。术中准确她辨识并保留起源于SMA的ARHA被很多外科医师视为最佳处理方式。EShUiS等的一项回顾性研究证实了PD中保留ARHA并不会影响患者的远期生存率。但在肿瘤累及血管、血管于胰头肿瘤内行走、AHA与周围淋巴结融合难以分离等情况下很难在实现根治性切除的同时保留AHAo（2）术中结扎。此种方式适用于小口径的血管，对其结扎并不会影响胆道系统和肝
15、脏的血供，术后也不会发生严重的并发症。术前栓塞。此种方式适用于右肝和胆道系统具备足够的侧支循环的情况，通过术前栓塞AHA,来促使右肝和胆道系统较窄的侧支循环在栓塞后迅速形成。（4）切除与重建。尽管在PD中静脉的切除重建已经被广泛应用，但动脉的切除重建仍存在争议。很多临床医师将胰腺癌侵及肝动脉视为手术的禁忌证，但Amar1.o等的一项回顾性分析指出，动脉切除与重建可以通过提高RO切除率的方式改善胰腺癌患者预后。ASano等证实在超声确认肝脏血流充分的前提下进行rRHA切除并不会影响预后。Sakuraba等认为PD中AHA切除的指征包括胰腺恶性肿瘤累及AHA、AHA于胰腺实质内行走、能够在动脉切除
16、的同时保证RO切除。肝动脉切除后并非均需行血管重建，有研究证实PD中动脉重建会增加术后30d并发症发生率及死亡率。判断是否需要进行动脉重建时应注意，被切除、误断的血管为对血供有影响的rRHA时需进行重建；直径过小的血管可不进行重建；肝脏血液供应差，由于手术干预而无法获得预期侧支循环开放的患者应进行重建。血管重建的主要方式包括（1）原位端端吻合。适用于动脉截断长度较短的情况，但应注意构成无张力吻合以避免吻合后破裂。（2）腹腔内动脉移位吻合。一般可采用较长的胃十二指肠动脉残端与ARHA残端吻合，也可采用胃网膜动脉、结肠中动脉、空肠动脉和脾动脉进行吻合。（3）血管移植物或自体血管移植。有报道证实，脾
17、动脉、胃网膜动脉、器动脉、乙状结肠动脉、大隐静脉均可进行血管移植。但De1.GaUdiO等发现应用肝动脉移植物进行重建的动脉血栓形成率为21.8%,相对于常规重建方式具有更高的血栓形成风险,因此血管移植并不作为血管重建的首选方式。综上所述，外科医师在PD中面对合并AHA的病例时应在术前和术中两个阶段做好应对措施。术前充分认知AHA类型，运用影像学手段精准辨识，并针对特异的变异类型制定相应的手术方案；术中准确辨识AHA,根据术中情况采取相应处理措施。然而，对于PD中的AHA仍有很多值得思考的问题，首先AHA具有多样性、复杂性，国际公认的MiChe1.S分型并不能囊括AHA的所有分型，术中面对未分类AHA类型更应谨慎处理；其次，胰腺癌进入新辅助治疗时代，2016年美国NCCN指南将胰腺癌累及变异动脉纳入交界性可切除胰腺癌的解剖学诊断标准，有研究证实术前新辅助化疗可以使交界可切除胰腺癌患者得到肿瘤学获益，但是否对AHA这一特定类型的患者具有积极的治疗作用，仍需要大样本、多中心的研究加以验证。
