《喉癌前病变及浸润癌病理诊断专家共识（2022版）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《喉癌前病变及浸润癌病理诊断专家共识（2022版）.docx（14页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、喉癌前病变及浸润癌病理诊断专家共识(2022版)摘要喉癌前病变的病理分级诊断标准及诊断术语在国际上尚未达成统一，国内不同单位的诊断标准参差不齐，喉浸润性癌的取材及病理诊断报告内容也不尽相同。为统一国内喉癌前病变的病理诊断标准，规范喉癌前病变及浸润癌的病理取材及诊断报告内容，中华医学会病理学分会头颈疾病学组经过广泛讨论，结合国内实际和学科前沿进展对喉癌前病变及浸润癌的病理诊断达成共识意见。共识内容包括：(1)喉癌前病变的临床病理特点及分级诊断；(2)微浸润癌及浸润癌的临床病理特点；(3)喉活检及切除标本的取材及大体描述；(4)喉癌前病变及浸润癌切除标本病理报告内容。正文喉癌前病变(Iarynge
2、aIepitheIia1.precursor1.esion)的病理分级诊断标准及诊断术语在国际上尚未达成统一，国内病理诊断水平也参差不一，给临床处理带来一定的不确定性和困惑。喉浸润性癌的取材及病理诊断报告内容也不尽相同，有待进一步完善和规范。为统一国内喉癌前病变的病理诊断标准，规范喉浸润性癌的病理取材及诊断报告内容，本文将对喉癌前病变及浸润癌的临床病理特征及病理诊断标准进行系统性描述，并介绍国内头颈疾病学组专家的诊断共识意见，以更好指导病理诊断和临床治疗。一、喉癌前病变的临床病理特点及分级诊断喉癌前病变是指具有进展成浸润性鳞状细胞癌可能性的上皮性病变。包括异型增生、原位癌、鳞状细胞乳头状瘤及鳞
3、状细胞乳头状瘤病等。此处主要介绍异型增生及原位癌。（一）异型增生异型增生是对癌前病变镜下改变的传统称谓，即鳞状上皮出现不同程度的异型性，其异常成熟程度及极性紊乱未达到原位癌的标准。异型增生好发于男性，一般只见于成年人。可发生于喉的任何部位，主要累及声带，常见于声带前中部；典型表现为单侧病变，但有30%的病例出现双侧声带改变。声音嘶哑为最常见的临床症状。病因主要与吸烟（最常见）和酗酒有关。高危型人乳头状瘤病毒（humanpapiIIomavirus,HPV）感染在异型增生发展过程中所起的作用较小。肉眼病变可呈局限性或弥漫性，黏膜表面可光滑或粗糙,平坦或外生性，伴白斑、红斑或灰白色改变（图1）o镜
4、下上皮表现为不同程度的异型增生。2005版WHO头颈部肿瘤分类中将喉异型增生分为3级，轻度异型增生是指异型增生的细胞位于上皮层的下1/3（图2）;中度异型增生指异型细胞达上皮层下1/3以上至中1/3以下，细胞异型性中等，核分裂象增加，但上皮上1/3细胞分化良好，呈层状排列；重度异型增生指具有高度异型核的细胞超过整个上皮层的下2/3以上，仅上皮最上层显示不同程度的层状排列（图3,4）o2017版WHO头颈部肿瘤分类将喉的异型增生划分为低级别及高级别二级诊断；低级别包括鳞状上皮增生及轻度异型增生,异形性的上皮细胞占据上皮层的下1/2以下，为低度恶性潜能，高级别包括了中度异型增生、重度异型增生及原位
5、癌，异形性的上皮细胞常占据上皮的一半至全层；同时有一个标注，即如果将原位癌从高级别异型增生中分离出来则变为三级诊断（表1）,此时原位癌与高级别异型增生相比，其上皮细胞层次及极向完全消失，和/或伴有重度细胞非典型性及异常核分裂象（表2）o高级别异型增生分为2种亚型：角化型（棘细胞型）和非角化型（基底细胞型），角化型表现为增生的细胞伴棘细胞分化，非角化型表现为基底细胞的增生，明显垂直于基底膜。异型增生的上皮表层常可见过度角化及不全角化，基底部常见向下生长方式，即不规则增生的上皮突向黏膜内延伸生长，可呈“球茎状、网脊状或内翻样”等形态，基底膜保存（图3,5）,异型增生上皮也可累及黏膜内导管上皮。不同
6、程度异型增生的上皮之间可见移行过渡，同时存在或表现为多灶性病变；约75%的重度异型增生与原位癌共同存在。异型增生上皮的固有层内还常可见到不同程度的慢性炎性细胞浸润。图1喉镜下右声带前端可见外生性、白色斑块，边缘尚清，表面不平，显微镜下为高级别异型增生（重度异型增生）图2低级别异型增生（轻度异型增生），显示增生的鳞状上皮主要为旁基底层细胞，局限于上皮层的下1/3,上皮层的上半部分没有变化HE高倍放大图3高级别异型增生（中度及重度异型增生），自左侧中度异型增生（增生的鳞状上皮位于上皮层的下1/2）过渡至右侧重度异型增生（增生的鳞状上皮占上皮层的2/3）HE中倍放大图4高级别异型增生（重度异型增生）
7、，增生的核大异型细胞达上皮层的下3/4,可见病理性核分裂象HE高倍放大图5高级别异型增生（重度异型增生），异型上皮突可见呈乳头状增生、网奔状增生及内翻样增生，上皮表层可见薄层角化及不全角化HE中倍放大图6原位癌，异型增生上皮累及上皮全层，未见明确浸涧（右侧为上皮基底层，左侧为上皮表层），术中冷冻切片HE高倍放大图7原位癌，异型增生上皮累及上皮全层，核大、异型性明显，基底膜尚存HE高倍放大图8高级别异型增生（重度异型增生）及微浸泗，被覆上皮呈高级别异型增生，局部可见上皮突呈球茎状向下生长（上皮基底膜下部分），符合微浸润HE中倍放大图9微浸润，被覆上皮不规则增生肥厚，厚度不一，细胞异型增生明显，中
8、央区上皮突呈不规则向黏膜内内翻样增生，深部细胞条索形状不规则，细胞极向紊乱及核异型性明显，诊断为癌变及微浸泗HE低倍放大*I喉异中增生附状上皮内烧变（S1.1.）命名和分级诊断系统1：皮异总成熟年度WI1.O2005IK2状1：皮内糊变（SI、分类UUb1.jana分类修订的UubMU分费WHU2017版状细也增生M状细胞增生期状细跑堆生MWT1.iftT1/3轻度异M增生SINIM底/项网底细第增生低级别S1.1.低级别异型后生1：皮下Ia到2中度昇SM1.生S1.NIdcSIN2上皮上23/4中度异M增生不典M培生岛级别S1.1.上皮全Ja一度度Ift增生SIN2高级别增生原位够原位癌注:
9、如果流用：级冷断系统.则将监位梯从高彼别讣增生中分再出来表1喉异型增生/鳞状上皮内病变（SI1.）命名和分级诊断系统表2喉够前病变分级的形态学标准低级别HV增工（包括慨往分类中的特发廿M增生）-结构上度以次及极向保解；M底/力米底瓜细跑致Irt增加.与次般胶由直.上郎的林乂缰跑水平排列依彻&U：从帕细胞乂增不到仅kiET.W4M*M底/旁猫底X：从23必到增生至上皮的卜1/2掴胞学至少轻劭的/H胞学0：典型性力楣底乂细跑：。4底乂细iU匕.细*瞰粒度增多.充核增大.染色板均匀分布.缺少缰胞间格内底乂内或邻近底般乂可见少许HeWI的核分裂象M见少许角化不良他8S病级别”M增生（包括既往分类中的中
10、度片型增生.ft度计型增生及晚仅能）irtW计南成熟现象名达上皮全U的缰胞乂次和极向求乱多形性的上皮力1.i常占据上皮的半至全所2种亚JB：角化（林留袍MfiIPfft化型（触底相意盟）不设则的上皮河崎（球生状向卜维伸）.M底腹完整无间庖改变掴胞学M苫的细胞和核好性:包括大小相出状的M番改变.染色质深染.核仁的大小和数出增加校班比增大旗乂以I:核分裂象增多.伟或不停作或M性上皮全层常见角化小R及汹广维第注:如果使用-：级分类渗断系统.明将I:皮?B胞瓜次.横向完全消失卬/或伴否啦度细胞作典型性及算京核分裂软的病变定为踪传物表2喉癌前病变分级的形态学标准有些异型增生可发展为浸润癌而有些保持稳定。
11、在前者的上皮中可见核分裂活性增加，出现异常核分裂象、中至重度核的多形性，在基底层上方或上皮下1/3出现异型小细胞。（二）原位癌原位癌是指黏膜上皮细胞的异型增生累及全层，但尚未突破基底膜向间质浸润的上皮内癌。肉眼特征性表现常为局部黏膜增厚、发白。镜下典型原位癌的形态学特点为细胞核大浓染、大小不等的异型细胞可波及上皮全层，可见病理性核分裂象，异常角化，细胞极性消失（图6,7）o病变可累及黏膜腺体，易误诊为浸润，但基底膜完整。原位癌有多种形态，各种形态的原位癌可以同时存在。因喉异型增生的上皮表层常可见过度角化及不全角化，基底部常见向下生长的方式，因此全层上皮均为异型细胞替代的原位癌在喉部较少见到。伴
12、有向下生长方式的“内翻样生长”的原位癌与重度异型增生鉴别困难，浸润灶的出现可确定异型上皮癌变的诊断（图8,9）o喉癌可从异型增生的任何一个阶段发生，甚至是从形态表现正常的上皮发生，即有的喉浸润癌可不需要经过全层异型增生（原位癌）阶段发展而来。（三）喉异型增生的病理分级诊断及标准目前在喉异型增生分级诊断系统中存在数种分类。异型增生的程度被认为是判定恶变潜能及预测病变生物学行为最重要的预后指标，恶变的可能性与异型增生的严重程度呈正相关。故尽管对异型增生的分级具有一定的主观性，但临床仍要求病理医师评估上皮异型增生的程度。除了WHO的命名及分级诊断系统外，还有鳞状上皮内瘤变（SqUamoUSintra
13、epitheIia1.neopIasia,SIN）、喉上皮内瘤变（IaryngeaIintraepitheIiaIneopIasia,1.1.N）及1.jubjana分类（1.jubjanac1.assification）的鳞状上皮内病变（squamousintraepithe1.ia1.1.esion,SI1.）等分级诊断系统（表1）。各分级诊断系统之间的主要差异是将中度和重度异型增生及其和原位癌区别诊断还是合并为一级进行诊断的问题，各自的合理性均有待进一步证实。针对在2017版WHO喉异型增生分类中，对低级别异型增生形态改变定义为上皮的下半部（1/2）还是上皮下1/3尚未统一的问题，201
14、8年1.jUbjana分类的提出者GaIe确定了低级别异型增生为病变限于上皮的下1/2的标准，并引用至今。另外，EHBoIkainy等认为在高级别异型增生中，一部分原位癌需要进行放射治疗等进一步治疗，Zhang和1.iU发现两者具有不同的转归和预后，有学者对比应用2005版WHO和2017版WHO分类系统诊断喉异型增生的一致性，发现虽然从KaPPa系数上看新版WHO分类优于2005版WHO分类，但是二者差异无统计学意义（P=0.30）o以上结果为原位癌从高级别异型增生中分离出来提供了依据。各级异型增生的形态学标准的描述见表2（摘自2017版WHO头颈部肿瘤分类部分内容）。辅助检查（如P53、P
15、I6、Ki-67、表皮生长因子受体等）目前不推荐用于异型增生的分级。新近报道黑色素瘤相关抗原A（MAGE-A）家族及干细胞标记NANOG抗原在高级别异型增生中强表达，可用于正常黏膜、低级别及高级别异型增生的鉴别。（四）喉癌前病变的鉴别病变包括反应性上皮病变、感染性疾病等引起的假上皮瘤样增生和微浸润癌。微浸润癌的诊断应包括那些在上皮-间质交界面出现“滴落（dropoff/dropdown）”样形态的鳞状细胞，并伴有固有层浅表浸润的病变（见下）。另外应注意与疣状癌和声带角化症的鉴别。（五）喉癌前病变的治疗及预后可通过剥除或者钳取声带组织进行活检，同时达到治疗（病变范围较小者）的目的。上皮异型增生程
16、度达不到原位癌者不需要进一步治疗，提倡对患者进行密切随访。对于原位癌或有微小浸润者可切除部分声带肌。如临床需再次活检应在治疗完成数月后进行，这样既有助于损伤修复，又可减少手术相关的病理改变对组织学评价的影响，如假上皮瘤样增生、修复性增生等。异型增生上皮表层常伴有不同程度的角化及不全角化。有文献报道不伴异型增生的角化上皮发展成癌的风险非常低，为1%5%;而伴异型增生的角化上皮后续发展成癌前病变或癌的风险大大增加，为11%18%,其癌变风险比无异型增生的角化病变提高了35倍；其发展成浸润癌的风险取决于异型性的程度，其中轻度异型增生约为6%,中度异型增生约为23%,重度异型增生约为28%,发展成浸润
17、癌的平均潜伏期约为3.8年。二、微浸泄癌及浸润癌的临床病理特点（一）微浸润癌微浸润癌尚无明确的定义，一般是指浸润至基底膜下固有层内的癌，无脉管浸涧。有文献限定其浸润深度在2mm以内。可以由多种形态的异型增生、原位癌甚至近全层无显著形态改变的上皮发展而来。微浸润灶的细胞具有明确的恶性形态改变并浸透基底膜，这是与内翻样异型增生细胞灶和原位癌鉴别的根本点（图8,9）o需要注意活检小标本因组织有限，不适合作出微浸润癌的最终诊断。（二）浸润癌浸润癌是指突破上皮基底膜向深部组织浸润的癌，以鳞状细胞分化为特征，约占所有喉恶性肿瘤的95%。多发于中老年人，高峰年龄为5070岁，男性发病率远多于女性，约为6：1
18、。发生在30岁以下的概率1%,青少年罕见。临床表现主要为声音嘶哑、呼吸困难等。其他症状还包括咽喉异物感、吞咽困难、咯血及吞咽痛等。可能与多种因素有关，包括过度吸烟、酗酒以及病毒感染、放射线、其他化学因子等，其中吸烟和酗酒是导致喉鳞癌最重要的危险因素，减少吸烟和饮酒能够预防90%以上的喉癌。按肿瘤的发生部位，喉鳞癌分为声门上型、声门型、声门下型及跨声门型。跨声门癌（transg1.otticcancer）是指原发于喉室或以喉室为中心向上下发展或向周围扩展的癌，很容易侵犯会厌前间隙和声门旁间隙。其中声门型最多见,占60%65%,声门上型占30%35%;声门下型不到5%;跨声门型占5%以下。肿瘤灰白
19、色，质硬、脆，表面呈乳头状，或有溃疡。大体上分为蕈状型、浸润型和中间型（既向间质又向表面生长）。镜下组织学形态与其他部位的鳞癌一致。喉普通型鳞癌传统的组织学分级分为高、中、低分化。鉴别诊断包括假上皮瘤样增生和坏死性唾液腺化生。假上皮瘤样增生上皮细胞排列规则，无细胞异型性，核质比不高，非指状浸润，无周围纤维性间质反应。坏死性唾液腺化生保留原腺体小叶结构,细胞异型性不明显。跨声门癌与声门上和声门下癌相比，有较高的淋巴结转移率；较大的肿瘤有较高的转移率，分化差的肿瘤更易向周围播散；有颈部淋巴结转移或肿瘤侵犯颈部淋巴结外软组织时，生存率明显下降。大约有12%的喉癌患者会发生第二个原发性恶性肿瘤，大多发
20、生于肺或上呼吸消化道，少见的可发生在远处其他部位。喉鳞状细胞癌变异型/亚型包括疣状癌、乳头状鳞癌、基底样鳞癌、梭形细胞鳞癌、腺鳞癌、NUT癌、混合性神经内分泌癌，其定义、临床病理特点、诊断、鉴别诊断及预后等在此不做赘述。三、喉活检及切除标本的取材及大体描述取材前，必须仔细核对标本基本信息，包括病理号、患者姓名、年龄、门诊号和/或住院号、标本名称及部位等。（一）喉活检小标本送检标本一般是小块黏膜组织，如可能应描述黏膜的面积、黏膜表面是否可见粗糙区，粗糙区的颜色、大小、质地等；小标本全部取材，术中冷冻标本的取材原则应保证立埋，镜下可观察到自表层至底切缘上皮连续性病变的全貌，满足异型增生分级诊断的需
21、要及判断有无癌变及浸润情况。足够大的小标本可从标本中央切开，然后立埋，以充分暴露位于标本中央部病变的最大和最深切面。切取方向应能兼顾切缘,切缘涂染料。冷冻中应注意核对切片是否切取到标本和病变的最大面，必要时（如出现细胞异型性增加、上皮基底部角化物、间质硬化等可疑癌变线索）可对标本进行连续多张切片，以避免遗漏病变。喉异型增生术中冷冻诊断具有局限性和较高风险，不推荐作为常规病理检查诊断方法。（二）喉切除标本根据病变累及范围，喉切除术主要有3种类型：半喉切除术、声门上喉切除术和全喉切除术。半喉切除术指沿甲状软骨中线切开，并将甲状软骨及其相应的声室带和喉室一并切除；声门上喉切除术是沿喉室水平线切除上半
22、喉；全喉切除术是切除整个喉，包括舌骨。1 .明确标本类型：喉由3个解剖区域组成：声门上区、声门区和声门下区。取材前，先观察送检标本是全喉还是部分喉。确定送检标本类型后，仔细观察标本的方位、肿物位置及累及范围。以全喉标本为例，首先观察送检标本是否为完整的喉全部，上部为会厌，下部为气管环，并观察前方有无舌骨及甲状腺。2 .病变描述：确认好喉的方位后，沿后壁切开喉，暴露喉腔，先辨认前联合、室带及声带，根据上述解剖结构明确肿瘤的部位：是位于声门区、声门上区、声门下区还是声门上下区均受累（跨声门型）；大体上肿物是位于中线一侧还是穿过中线，有无累及前联合，测量肿物距会厌根部及气管断端的距离；描述肿物大体形
23、态，如外生性或内生性，大小、形状、颜色、质地、浸涧的深度、肿瘤与甲状软骨板、环甲膜的关系等。3 .取材：喉标本取材的基本原则是能够反映肿瘤与下列重要结构的关系，包括声带、室带、前联合、甲状软骨、会厌软骨、环状软骨、会厌前间隙及声门旁间隙等（图10）,从而指导临床TNM分期及治疗与预后评估。另外，还需留取切缘，包括上切缘、下切缘及环周切缘（注意切缘涂染料）。视标本类型不同，切缘可与其他结构一同取材，例如，肿物浸润较深的可将肿物浸润最深处与环周切缘同时取材（若取材处软骨已骨化，尽量切取其浅部软组织，骨化处脱钙后再取材）；距离下切缘较近的声门下型喉癌可连同肿物及下切缘一同垂直取材；一般来说，全喉标本
24、的上切缘包括会厌舌面根部、左右杓会厌皱裂及环后黏膜切缘围成的一周，需按钟表方位3、6、9、12点分别取材。图10全喉切除标本重要结构取材示意图：A示左会厌前间隙，B示右会厌前间隙，C示左声门旁间隙，D示右声门旁间隙，E示前联合4 .淋巴结：应分左、右两组在喉旁软组织内寻找淋巴结，但临床往往在喉标本剔除时保留周围软组织较少，故很难找到淋巴结。以上介绍的是全喉标本取材方法，其他如垂直半喉、声门上喉切除标本取材原则同上。取材后标本如含钙化的软骨，需在标本固定后，经脱钙液（含8%乙酸，常用EDTA脱钙液）处理2h以上至质软能用大头针扎透时取出，如软骨钙化较严重可过夜脱钙处理并及时取出（注意应避免过长时
25、间脱钙而影响后续染色及观察），其余不含钙化软骨的标本直接入3.7%中性甲醛液固定。四、喉癌前病变及浸润癌切除标本病理报告内容（一）喉癌前病变结合国内实际情况，建议各单位采用以下三级诊断系统,即2017版WHo三级分级诊断：低级别异型增生、高级别异型增生和原位癌（将原位癌从高级别异型增生中分离出来）。低级别异型增生为病变限于上皮的下1/2。修订的1.jub1.jana分级诊断中低级别SI1.,高级别S1.1.及既往诊断的异型增生（轻度、中度、重度）之间的对应关系可在诊断后附加备注说明。如低级别异型增生（低级别SI1.、轻度异型增生），高级别异型增生（高级别SI1.、中度或重度异型增生）。对上皮出
26、现有角化及不全角化的情况应进行说明，例如诊断为“高级别异型增生，伴过度角化及不全角化”。如能辨别切缘，则进行报告。（二）浸润癌对于切除的大标本应标注手术方式（全喉、半喉、声门上喉切除术等）、肿瘤的确切位置特别是肿瘤发生的具体解剖区域（声门上、声门、声门下区或者跨声门）；肿瘤的组织学类型及分化程度（高/中/低分化）；肿瘤大小、浸润深度、肿瘤出芽、累及范围，是否跨越中线累及喉的两侧，是否累及其他重要结构（室带、声带、前联合、会厌前间隙、声门旁间隙、甲状软骨、环状软骨、勺状软骨等）；有无脉管内瘤栓和神经侵犯；淋巴结转移及淋巴结被膜外浸润情况等；切缘情况（上、下、环周切缘）；其他辅助检查如免疫组织化学
27、染色及分子检测等的结果。喉切除标本病理诊断报告建议模板见表3o表3联切除标本病理诊断报告住议模板大体描述怀本类型口令喉:口.：（fju）rt*；Jtft一肿物部位口声门上用;口河门R：口河口卜型；口师中门M肿物大小_CmX_cm_rm做色放地淋巴靖淋巴雄一牧.自粒_CmJI他法卜诊断肿然类型02状捆附卷;典值分化程度口矗分化;口中分化;口低分化发生部位口左有俯；口左空带；口左联系；&W带;口右室带；右联室；前联介;口会厌根部:口坏后侵犯好近玷构口横坟肌;口甲状软件;口会厌软廿；口并状软件:口构状软什:口，“门旁间隙（口左:口右）；口会次湎同隙（口左；口仃）：口中状除口左:口行）1jX淋巴管机管侵犯神经侵犯口的;口无切嫁情况上切撵:口行;口无淋巴结耕移情况F切绿:口仃：口无坏周切缘:口有;口无共检出1.枚.其中枚“勃修.M称好最大校n:免疫继织化学染色结果其他需要说明的情况pTM分IW淋巴结新股外疆里:口有；口无表3喉切除标本病理诊断报告建议模板
