隐球菌病的诊断与治疗课件.ppt

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1、1,隐球菌病诊治,浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科,2,隐球菌病概况,隐球菌病是侵袭性真菌病引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统 其次为肺部和皮肤,隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期,3,隐球菌病流行病学,在免疫抑制患者中，发病率约为510%在AIDS患者中，感染率高达30%在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一,隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期,4,CHIF-NET 2010,时间：2009-2010年 全国多中心酵母菌流行病学及药敏监测研究 为研究者发起研究，主要研究者徐英春教授

2、 研究中心：12家（2011新增9家） 药敏测定方法：CLSI M44-A纸片扩散法 截至2010年已收集菌株829株 与ARTEMIS研究主要区别： 仅收集血液、无菌体液等与感染相关的菌株，上呼吸道标本不予收集，排除定植部位的菌株,5,酵母菌菌种分布(含隐球菌，N=805),CHIFNET2010研究流行病学结果,6,脑脊液标本菌种分布(N=61),CHIFNET2010研究流行病学结果,7,隐球菌病诊断,临床表现及影像学呈多样性和无特异性组织病理与正常无菌部位真菌培养 确诊标准，阳性率不高涂片法墨汁染色： 脑脊液、痰、血、活体组织等,8,隐球菌病组织病理诊断,镜检：病变区肺组织正常结构破坏

3、，其中见大量多核巨细胞及组织细胞增生形成的肉芽肿，散在或成堆分布。多核巨细胞和巨噬细胞胞质内、病灶间质、细支气管和肺泡腔内隐约可见圆形或卵圆形呈空泡状的隐球菌孢子，孢子为单细胞，直径约520 m，芽生，具有折光性强的胶样荚膜，HE染色该荚膜无色或稍呈淡蓝色，周围有一层透明晕；DPAS、MC及GMS特殊染色显示菌体荚膜呈紫红色、鲜红色和黑色。周围肺组织轻度纤维化及多少不等的慢性炎细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主，另有少量嗜酸性粒细胞，中性粒细胞难见。,岑玉兰 ，李勇等 临床与实验病理学杂志 2010 Apr；26(2) 237-238,9,隐球菌病组织病理诊断,岑玉兰 ，李勇等 临床与实验病理学

4、杂志 2010 Apr；26(2) 237-238,10,隐球菌病诊断,血或脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测 (1) 确诊标准，敏感性和特异性高 (2) 抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后 (3) 方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法,11,乳胶凝集试验(1atex agglutination test，LA),是以高效价的抗隐球菌荚膜多糖抗体吸附于标准大小的乳胶上，检测血清或脑脊液标本中的隐球菌荚膜多糖抗原，国外研究其灵敏度和特异度为93100% ，国内报道其灵敏度和特异度均为100。,12,隐球菌-中枢神经系统感染,13,中枢神经系统隐球菌感染概况,中枢神经系统隐

5、球菌感染是中枢神经系统最常见的真菌感染包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型全球每年约有100万HIV相关性隐脑患者国内多以散发、非AIDS人群为主,杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年5月第9卷第3期,14,隐球菌脑膜炎临床表现,一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进展主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状 （精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿约20患者有意识改变，13的患者伴视力丧失13的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位感染,杨晓苏。隐球菌脑膜炎的诊疗进展。中国感染控制杂志2010年

6、5月第9卷第3期,隐球菌感染诊治专家共识。中国真菌学杂志2010年4月第5卷第2期,15,隐球菌脑膜炎极易被误诊,隐球菌脑膜炎误诊率极高误诊为结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎居多结核性脑膜炎和部分治疗后的化脓性脑膜炎患者大多缺乏临床特异表现，且病原学诊断困难,施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期,16,隐球菌脑膜炎极易被误诊,医师忽视了隐球菌感染的可能，未及时送检隐球菌实验室检查时将显微镜下墨汁染色的隐球菌误认为大淋巴细胞,施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期,17,隐球菌脑膜炎极易被误诊,为减少误诊，提高早期确

7、诊率，应对疑似患者在疾病早期反复行脑脊液的乳胶凝集试验和墨汁涂片染色,施光峰。隐球菌脑膜炎146例临床分析。中华传染病杂志2007年4月第25卷第4期,18,邵逸夫医院2006-2010年隐球菌感染情况,肺隐球菌病 21例隐球菌脑膜炎 10例 总胆管隐球菌病 1例,19,隐球菌性脑膜炎（N=9）,5：头痛1月，发现肺占位，考虑肺肿瘤行穿刺提示隐球菌，1月后腰穿,20,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结,1997年-2007年，154例年龄975岁（中位年龄38.5岁）从发病到诊断的中位时间为32天 （提示本病极易误诊为其他中枢神经系统感染）9.1%（14例）合并肺隐球菌病 2.6

8、%（4例）合并隐球菌血症1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%,LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.,21,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结,154例患者中，仅有51例(33.1%)存在易感因素易感因素包括 (1) 长期应用糖皮质激素 21例 (2) 自身免疫疾病 17例 (3) 糖尿病14例 (4) 使用免疫抑制剂 13例 (5) 肝硬化 12例 (6) 慢性肾病 11例,LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.,22,上海华山医院154例非HIV患者

9、隐球菌脑膜炎总结,LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.,病 例 数,年,非HIV患者隐球菌脑膜炎的诊断例数呈逐年稳步上升趋势(P=0.003),黑线：总例数黄线：无易感因素蓝线：存在易感因素,23,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结临床特点,头痛（100%）发热（81.2%）脑膜刺激征（71.4%）呕吐（63.4%）意识障碍（46.8%）癫痫发作（28.6%）听力下降（24.7%）视力下降（21.4%）脑疝（19.5%）肢体活动障碍（18.2%）,LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010

10、; 48:570-579.,24,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结微生物、影像学等检查,脑脊液压力300mm H2O者占61.8% （正常值80180，大于200为颅内压增高）脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率100%涂片阳性率88.4%培养阳性率79.0%CT和/或MRI(磁共振)异常率77.9%,LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.,25,上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结研究结论,非AIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步增加发病至确诊的中位时间长达1个月，提示本病极易误诊多数患者是免疫功能正常患

11、者，无易感因素 无易感因素者诊断时间更长，临床表现更严重脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高 (本研究中在疾病早期检测阳性率为100%)死亡率高(治疗后1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%),LP Zhu, et al. Medical Mycology 2010; 48:570-579.,26,肺隐球菌病,27,肺隐球菌病概况,肺隐球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位(仅次于肺曲霉病)HIV/AIDS患者肺隐球菌病发病率为610%国内报道主要为免疫功能正常者，发病率约为0.40.9/10万国内1956年报道首例患者，近年来报道有上升趋势发病率男女之比约为2:1, 发病年龄为206

12、5岁,牟向东。肺隐球菌病的诊断和治疗。中国社区医师2008年第8期第24卷总第350期,卢水华。肺隐球菌病的诊治进展。中国全科医学2009年9月第12卷第9B期,28,肺隐球菌病临床表现,肺隐球菌病临床表现无特异性根据临床表现可分为无症状型慢性型急性型,盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期,29,肺隐球菌病临床表现,(1)无症状型 常见于免疫健全患者，大多在接受胸部X线检查时偶然发现(2)慢性型 常隐匿性起病，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、发热、 夜间盗汗、气急、体重减轻、全身乏力和咯血等(3)急性型 表现为急性的严重下呼吸道感染,导致急性呼吸衰竭(

13、ARF), 尤其多见于AIDS患者，表现为高热、显著的气促和低氧血症,盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期,30,肺隐球菌病影像学表现,影像学表现各异,与患者的免疫状态相关免疫健全者肺部结节最多见约占66% 免疫缺陷者表现为各种异常阴影，80%表现为渗出影易误诊为肺癌、肺炎或肺结核,盛华，瞿介明。肺隐球菌病的诊治和治疗。中国呼吸与危重监护杂志2010年1月第9卷第1期,31,32,晕征,33,晕征,34,35,空洞,36,空气支气管征,37,38,39,肺隐球菌病（N=21）,男女 156（例）年龄：1663岁体检 11例因症状就诊10例 咳嗽

14、咳痰 4例 胸痛 2例 干咳 1例 胸闷气急 1例 发热 1例手术病理 6例CT引导下活检 14例纤支镜活检 1例肺+脑 2例,40,国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析,检索分析国内资料较全的59篇文献，共221例患者男女比例 2.41，平均年龄40.2岁（20个月78岁）死亡率7.2%，治疗后痊愈92.7%，1例自愈并发隐球菌脑膜炎者占24.0%误诊率高达88.6% 主要误诊为肺癌(44.1%)、肺结核(19.4%)、细菌性肺炎(11.8%),于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606-608.,41,国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析,确诊手段 病理活检确诊(81.0%） 脑

15、脊液涂片或培养(10.4%) 呼吸道标本涂片或培养(7.2%),于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606-608.,42,国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析基础疾病或易感因素,221例患者中，仅有59例(26.7%)存在基础疾病基础疾病包括 (1) 糖尿病 14例 (2) 恶性肿瘤 11例 (3) 肝炎、肝硬化 7例 (4) 肺结核 7例 (5) 血液病 4例 (6) 风湿免疫病、肾病综合症 4例 (7) AIDS 3例,于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606-608.,43,国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析临床症状,于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606

16、-608.,44,国内221例肺隐球菌病临床资料汇总分析总结,国内肺隐球菌病误诊率极高，达88.6%大部分患者(73.3%)既往无明显引发该病的基础条件或易感因素,提示在正常人群中该病也容易发生，应引起重视临床表现及影像学特点无特异性24.0%并发隐球菌脑膜炎药物治疗强调足疗程，一般812周,于洪志,等. 西南军医 2009; 11:606-608.,45,血清乳胶凝集试验对肺隐球菌病的临床诊断价值,孟凡亮等对l5例经病理证实的肺隐球菌病，乳胶凝集试验均为阳性，特异性和敏感性均为100。其中1例入院时试验阴性，5天后复查乳胶凝集试验阳性。黄绍萍等对经病原学和病理学确诊为肺隐球菌病15例，肺结核

17、22例，其中肺结核合并肺隐球菌病8例。隐球菌乳胶凝集试验的灵敏度和特异度均为100%， T细胞斑点试验的灵敏度和特异度分别为91%和94.4% ，8例肺结核合并肺隐球菌病患者LA和TB ELISPOT均为阳性。孟凡亮，张勇 临床肺科杂志2009年12月 第14卷第12期 1646-1647黄绍萍， 卢水华等 中国感染与化疗杂志2009年7月20日第9卷第4期 252-255,46,隐球菌病治疗,47,隐球菌的治疗,治疗的目的治愈感染预防感染播撒至中枢神经系统治疗方案的选择感染的部位患者的免疫功能状态,48,隐球菌的治疗,治疗人群所有HIV感染者非HIV感染者 有免疫缺陷者 有症状者 持续或难治

18、的肺部或骨骼感染需要手术治疗,49,隐球菌的治疗,作用机制多烯类：二性霉素B、脂质体复合物、脂质体 真菌细胞膜：与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性氟胞嘧啶 阻断真菌核酸合成唑类抗真菌药物：氟康唑、伏立康唑 真菌细胞膜：通过抑制麦角固醇的生物合成,50,真菌的治疗,伏立康唑,两性霉素B,伊曲康唑,卡泊芬净,烟曲霉,土曲霉,黄曲霉,组织胞浆菌属,足放线病菌属,白色念珠菌,黑曲霉,光滑念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,克柔念珠菌,新型隐球菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,镰刀菌属,曲霉菌属,念珠菌属,8.汪复 张婴元主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社2004。,51,ARTEM

19、IS研究,2001-2009年中国5家医院氟康唑对念珠菌和新型隐球菌的耐药率(%),ARTEMIS中国9年的数据显示 氟康唑对白色念珠菌仍保持高度敏感 氟康唑对热带、近平滑念珠菌耐药率低 氟康唑对SDD的光滑念珠菌耐药率保持相对较低水平 氟康唑对新型隐球菌保持较低耐药率,52,IDSA隐球菌病治疗指南(2010年),IDSA：美国感染病协会,53,HIV感染人群隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见,54,器官移植受者隐球菌性脑膜脑炎的抗真菌治疗推荐意见,ABLC，两性霉素B脂质体复合物；AmB，两性霉素B；AmBd，两性霉素B脱氧胆酸盐。a 需要对免疫抑制治疗进行序贯或逐步减量。b 许多器官移

20、植受者使用AmBd治疗可获成功，但是钙调磷酸酶抑制剂造成肾功能受损的问题很重要，而且有效剂量不明确。,55,非HIV感染、非器官移植患者隐球菌性脑膜脑炎抗真菌治疗推荐建议,非HIV感染、非移植患者,a 无神经系统并发症、无明显基础疾病或免疫抑制、治疗2周后CSF培养阴性的脑膜炎患者治疗4周，在治疗的后2周，使用AmB脂质体剂型代替AmBd治疗。b 诱导治疗后使用氟康唑每日200 mg预防复发，推荐巩固治疗。c 不能耐受氟胞嘧啶的患者。d 不能耐受AmBd的患者。e 治疗失败风险低的患者。低风险定义为根据病史早期诊断、没有未控制的基础疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌联合治疗获得很好的临床疗效

21、。f 如使用了2周的诱导治疗且肾功能正常，推荐使用较大剂量氟康唑(每日800 mg)。,56,非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议,CNS，中枢神经系统。a 应通过腰穿直接排除CNS疾病。,57,中国隐球菌感染诊治专家共识(2010年),58,HIV-negative Treatment无症状患者： 密切观察或氟康唑，200400mg/d，治疗36个月轻至中度症状、无其他系统累及患者： 首选：氟康唑，200mg400mg/d，共612个月 备选：不能耐受氟康唑患者可选择伊曲康唑，200mg400mg/d，共612个月或 两性霉素B，0.51mg/kg/d（总剂量10002000mg）重症或合并中

22、枢感染者按隐球菌性脑膜炎进行治疗,肺隐球菌病治疗推荐,59,HIV-positive Treatment轻到中度患者推荐使用氟康唑： 首剂400 mg qd，后改为200 mg /次，2次/日； 或伊曲康唑：首剂400 mg，后改为200 mg /次，2次/日，疗程为6-12月 重症者或合并中枢感染者按“隐脑”治疗,肺隐球菌病治疗推荐,60,HIV-negative Treatment继发性皮肤隐球菌感染需要按中枢神经系统感染的原则进行治疗原发性皮肤隐球菌感染： 氟康唑，200400mg/d，治疗13个月 部分病例可以使用两性霉素B治疗 必要时可以采用外科切除,皮肤隐球菌病治疗推荐,61,HI

23、V-positive Treatment选用两性霉素B+氟胞嘧啶、氟康唑或伊曲康唑局部的病灶可手术切除后酌情使用抗真菌药物,皮肤隐球菌病治疗推荐,62,HIV-negative Treatment诱导治疗： 两性霉素B0.51mg/kg/d，联合氟胞嘧啶100mg/kg/d，至少8周巩固治疗： 氟康唑400mg/d，至少12周, 无法耐受氟康唑的患者可选择伊曲康唑400mg/d，至少12周,中枢神经系统隐球菌病治疗推荐,63,HIV-positive Treatment主要分为三种治疗方案：首选：两性霉素B(0.71mg/kg/d)联合氟胞嘧啶（100 mg/kg/d）诱导治疗2周，继用氟康唑

24、（400 mg/d）治疗至少10周, 然后氟康唑 200 mg/d，终生维持备选一：两性霉素B (0.71 mg/kg/d)联合氟胞嘧啶（100 mg/kg/d）610周，氟康唑 200 mg/d，终生维持,中枢神经系统隐球菌病治疗推荐,64,HIV-positive Treatment备选二：伏立康唑（第1个24小时给予负荷剂量，每12 小时给药1 次，每次6 mg/kg静脉滴注；之后每12 小时给药1 次，每次4 mg/kg静脉滴注，2周后停用伏立康唑，继续使用两性霉素B+氟胞嘧啶进行治疗）；与两性霉素B (0.50.7mg/kg/d)加氟胞嘧啶（100150 mg/kgd）联合应用2周后

25、，停用伏立康唑，联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶12周，后改氟康唑200 mg/d，终生维持,中枢神经系统隐球菌病治疗推荐,65,Thank you for your attention!,66,护理教学查房,67,68,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,69,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质

26、量及护理实习生及带教老师的综合素质。,70,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,71,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,72,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,73,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目

27、标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,74,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,75,护理程序为框架,病人,76,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,77,整体护理查房,78,护理教学查房病例的选择,79,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学

28、生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,80,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,81,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,82,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物

29、品等3、查房人员：要求参加的人员,83,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,84,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,85,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情

30、汇报,86,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,87,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,88,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现

31、场指导、操作示教等,89,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,90,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,91,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置

32、任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,92,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,93,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,94,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将

33、体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,95,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,96,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,97,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,98,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,99,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,100,谢谢！,