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大学本科学生保留学籍申请表姓名学号性别家庭住址学院专业学制入学时间拟复学时间年月口跟级学习留籍由保学事学生签名：年月日院报见学呈意负责人签名：（盖章）年月日科院核见本生审意负责人签名：（盖章）年月日管领意分校导见年月日备注本科学生办理保留学籍程序单学院：1、本科生院5、学生处2、学院办公室6、财务处姓名学号专业保留学籍时间年月日批准单位跟一级学习保留学籍原因3、图书馆4、学生公寓管理服务中心说明：1、请照上列次序办理离校手续；2、请有关单位在学生办理手续时加盖公章;3、最后请将此单交回本科生院教务科。
