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（资料性附录）失能失智人员照护需求等级评估申请表失能失智人员照护需求等级评估申请表定点护理机构编码：年月日姓名性别出生年月文化程度曾经主要职业婚姻状况子女情况_子_女社保类别职工居民身份证号现住址联系电话所属街道居委会既往病史：目前病情：主要诊断：拟申请服务形式：失能照护口专护口院护口家护口巡护口日间照护失智照护口院护口家护口日间照护养老服务待遇口入住机构运营补贴口签约家庭养老床位运营补贴其他温馨提示：根据有关规定，失能失智者申请享受某种社会保隙待遇，必须接受专业人员对本人的经济状况、生活环境、病情及自理能力的评估。相关工作人员将登门调查生活环境等情况，并实施查看病历资料、询问病情、查体等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及家属应给予积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。请将身份证复印件粘贴于本表背面。本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。申请人签字：监护人签字：监护人与申请人关系：年月日受理机构（部门）意见：（公章）负责人签字：年月日本表由受理机构（部门）负责发放并指导申请人填写。由照护机构受理的一式2份，照护机构与申请人各1份；由评估机构受理的一式2份，评估机构与申请人各1份。
