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1、妇科病理学的发展与任务摘要妇科病理学形成于19世纪后期，从早期的探索开始，就极大地推动了妇科学的发展。在130多年的发展完善中，妇科病理工作者始终结合当时先进科学技术，和妇科学者密切合作，使得妇科病理学至今已经形成了一整套完整的科学体系。我国妇科病理学起步晚，不同医院差距大，面临着普及与提高的双重任务。未来，国内妇科病理学需要重点关注并解决以下问题：（1）不断提高女性下生殖道鳞状上皮内病变和宫颈原位腺癌的诊断准确率；（2）关注激素相关病变尤其是瘤样病变的正确诊断；（3）关注临床痛点，解决临床治疗不断的新需求；（4）积极使用分子生物学技术，探索符合中国国情的方案；（5）规范诊断术语及提供必需的预
2、后参数。正文妇科病理学形成于19世纪后期，从早期的探索开始，就极大地推动了妇科学的发展。在130多年的发展完善中，妇科病理工作者始终结合当时先进科学技术，和妇科学者密切合作，使得妇科病理学至今已经形成了一整套完整科学体系。我国妇科病理学起步晚，不同医院差距大，面临着普及与提高的双重任务。一、妇科病理学的形成与发展现代妇科病理学涵盖妇科肿瘤、生殖内分泌和普通妇科病理学，几乎涉及妇科临床的各个领域。妇科病理学为外科病理学的主要分支之一。如同其他亚专科病理学，妇科病理学并非人为地从系统病理学中分离出来，而是有其独特的历史形成和发展过程。（一）早期妇科病理学的形成源于一些个人的杰出研究1895年第一本
3、妇科病理学专著彳Manua1.ofMicroscopicTechniqueandDiagnos/sinGyneco1.ogica1.PracticeforStudentsandPhysicians以德文在德国柏林出版，介绍了CarIArno1.dRuge和JohannesViet对于“子宫”的系统研究，全书分为3个部分，分别为“技术”“诊断”和“胚胎学”。1899年发行第2版，此后被翻译为英文而流传于世。这本著作被后世誉为妇科病理学的奠基之作，RUge被称为“妇科病理学之父”，Viet为“妇科肿瘤学之父”。因此，在妇科病理学形成之初，就应用了当时最先进的工具（显微镜），注重病变形成的基础，并和
4、临床妇科密切配合，从而在最初阶段极大地推动了妇科肿瘤学的发展。（二）妇科病理学的系统化和科学化1921年，EmiINOVak在美国出版了Gyneco1.ogica1.andObstetrica1.Patho1.ogy,标志着妇科病理学经过20多年的发展与完善，已经从一些个人兴趣爱好，转化为一个具有系统性的理论和方法学科。这个时期的杰出代表为1.ockyer.Meyer和Rugeo随后,妇科病理学在临床得到极大的应用,成为医院病理科的一个专门分支，从20世纪20年代至50年代在欧美各主要医院广泛开展，极大地提高了对各种妇科疾病的认识。以JohnSHOPkinS医院的ThomaSS.Cu1.Ien
5、等为代表的众多病理学家均作出了杰出贡献。至1962年，在英国伦敦，由MagnUSHaines、CIaudW.Tay1.Or和FredA.1.angIey出版了HainesandTay1.orzsGynaeco1.ogica/Patho1.ogy,标志着妇科病理学作为一个独立学科走向成熟和科学化。在这个阶段，妇科病理学将过去的一些碎片化知识，结合基础研究和临床研究，有机地整合起来，从而更具系统性和逻辑性。2003年，Haro1.dFOX和MiChae1.We1.1.s出版最新一版。(三)非病理学家对妇科病理学的贡献妇科病理学的许多重要知识是来源于一些杰出的临床医师，特别是外科医师和内分泌科医师。
6、早期的研究甚至可以追溯到19世纪中叶，尤其体现在关于卵巢病理学的研究上，至20世纪40年代中期，内分泌学家HanSSe1.ye在其OvarianTumorsbyHansSeIye(Richardson,BondandWright,MontreaI,1946)中已经开始对诸如卵巢囊肿、内分泌肿瘤、上皮癌以及包括转移性肿瘤和畸胎瘤等在内的卵巢病变进行了系统性分类和描述。这个时期的学者对于卵巢组织学、内分泌功能等已经有了清楚的认识，能够从胚胎学上来解释不同类型卵巢肿瘤的组织发生。（四）现代妇科病理学家的贡献至20世纪70年代及以后，现代妇科病理学的基本框架已经形成。尤其在卵巢病理学方面，捷克病理学家
7、Kare1.MotIik出版的OvarianNeop1.asms.Morpho1.ogyandC1.assificationbyKare1.Mot1.ik,从组织学发生、内分泌功能和形态学特征上完成了卵巢肿瘤的现代分类，其分类框架沿用至今。20世纪70年代初，丹麦病理学家GUnnarTeiIUm用毕生经验完成对性腺生殖细胞肿瘤和MijIIerian管衍化肿瘤的研究和分类，其分类和命名为我们今天的研究奠定了基础。现代最伟大的妇科病理学家RObertE.SCI1.I1.y对妇科病理学作出了最卓越的贡献，他一生涉猎广泛，著作甚丰，共发表501篇文章，包括320篇原始研究、146篇综述以及8本专著等。
8、SCU1.Iy对卵巢性索间质肿瘤、生殖道透明细胞癌起源、未成熟畸胎瘤的诊断和分级以及各类少见罕见肿瘤的阐述，以及和临床的密切合作，为现代妇科病理学奠定基础。Richard1.KenIPSon和MiChae1.R.HendriCkSon对子宫间叶源性肿瘤的研究,RobertJ.KurmanRobertH.YoungPhiIipB.CIen1.ent等对子宫内膜、卵巢交界性肿瘤等的研究，让当今的病理医师比任何时候都更接近病变的本质。在病理学发展的每一个历史阶段，对妇科病理学作出重要贡献的当然远不止前述这些学者，特别是外科病理学家，如ThomasCu1.1.enRobertMeyer、Ma1.co1
9、.mB.DockertyHerbertBradIeyTay1.or、C.FredericFIuhmann1.aurenV.AckermanArthurT.HertigFred1.ang1.ey、FrederickT.KraUS及HaZe1.ManseIIGOre等，都对妇科病理学作出过历史性贡献，限于个人知识和了解，可能会有大量错漏。阐述这些过程，是为了说明，妇科病理学从形成之初，就是为揭示病变的本质，从而进一步推动妇科临床的发展。在形成过程中，又和临床密切结合，并在每一个历史阶段都能运用当代最先进技术。经过近130年的历史发展，以及每一代杰出妇科病理学家的不懈努力，才有了我们今天的妇科病理学
10、。（五）国内妇科病理学的发展由于历史原因，国内妇科病理学起步较晚，从新中国成立后直至今天，除专科医院外，依然主要分布在综合医院的外科病理中。1955年，归国的妇科病理学家包启媛在当时的上海第一医学院附属妇产科医院（现为复旦大学附属妇产科医院）创建了国内第一个妇产科专科病理科室，并按美国模式运作。20世纪80年代初，由北京协和医院唐敏一教授、上海医科大学杜心谷教授及北京医科大学唐素恩教授牵头在中华妇产科学会下成立妇产科病理学组，对推动妇产科病理学发展、培养妇产科专科病理医师以及开展与临床协作等,起到了积极作用。同期，由陈忠年、杜心谷主编了妇产科病理学，它是至今唯一一本完全应用国内资料（主要是复旦
11、大学附属妇产科医院病理科资料）写成的专著，对国内妇产科病理学者以及许多的临床妇产科医师影响深远。改革开放以来，许多海外华人病理学家对推动妇科病理学建设和进步作出了重要贡献。2012年，在朱明华教授大力推动下，中华医学会病理学分会成立女性生殖病理学组，快速促进了各个医院专科病理学的发展。如今，妇科病理学发展迅速，每年有大量的研究报告、译著、专著等出版，对于临床妇产科的发展提供了有力的支持和引导。二、当前国内妇科病理学面临的任务与发达国家妇科病理学科的形成和发展相比，我国妇科病理学起步晚、起点低，水平参差不齐，这在某种程度上限制了对应临床学科的发展与进步。国内妇科病理学还面临着许多任务。（一）妇科
12、病理学的普及与提高国内妇科病理学的发展还存在许多问题，需要我们注意。1.妇科病理学医师培训不充分。我国长期缺乏医学本科毕业后的专科化培训，而研究生教育则侧重于科研，导致在病理实践的早期阶段处于一个低水平的危险期。相当多的病理科代际传承缺乏或薄弱，出现不断的低水平重复。大多数妇幼保健院情况尤其如此。近年来学术会议、培训、进修等活动填补了这种需求的空白。2009年以后，我国逐步建立了毕业后医师规范化培训，其后迅速跟进了专科化培训，成为解决专科训练不充分的根本出路。2 .大型综合医院外科病理工作量大，人手紧张。缺乏专科化分工，或使用力量不集中，导致最优质的病理资源力量分散，不能持续在同一个方向上发力
13、，从而使妇科病理学不能得到应有的提高。部分较为薄弱的医院也同样存在病理医师培训不充分的问题。3 .缺乏或忽视与临床的联系，不注重临床的实际需求或不能主动跟进临床需求进展。病理学从形成之初就是为了揭示病变本质，结合当代科技寻求解决方案。如果偏离或脱离了这个目标，那么再好的研究也是无用的。纵观历代大师,如Car1.ArnoIdRUge和JohanneSVietRobertE.SCU1.Iy才口JOhnMc1.eanMorrisJoeV.MeigS等，许多病理学家都和杰出妇科专家有密切合作，有些甚至本身就是病理学专家兼妇科肿瘤专家，如Emi1.NovakRobertJ.KUrman等。当我们闭门造车
14、时，病理学的价值已经被降低。（二）妇科病理学今后需要重点关注的问题目前，我国各她区病理学科建设与发展不均衡，妇科病理学水平参差不齐，因此，我们面临的既有普及性问题也有需要不断改进的问题。以个人的认知而言，以下问题应当重点关注。1.不断提高女性下生殖道鳞状上皮内病变和宫颈原位腺癌的诊断准确率。这是一个典型的普及性问题，这些诊断本身并不困难，但也需要进行适当的训练。实际情况是，个人经验，有40%50%的低级别鳞状上皮内病变会过度诊断，原因主要是对包括萎缩、上皮修复反应性改变、化生、p16免疫染色过度解读，甚至对细胞内糖原空泡等理解不到位。很显然这属于培训不充分，但造成的实际后果是，过度诊断的低级别
15、鳞状上皮内病变患者接受不必要的治疗，浪费了大量的医疗和社会资源，而使本应得到治疗的风险更高的高级别鳞状上皮内病变却失去应有的诊疗机会。诊断工作中，原位腺癌则主要为漏诊，漏诊率可达10%30%主要出现在小活检和刮颈管的黏膜碎片中，漏诊的后果就是25年后发展为浸润癌，带来沉重的社会和家庭负担。事实上，这些应引起足够的重视。2 .要深刻了解妇科疾病的内分泌特征，而不应依据一般的病理学原则作出过度诊断。主要包括流血期子宫内膜、分泌期子宫内膜腺体扩张、药物治疗后子宫内膜改变诊断为不典型，宫颈微腺体增生及其变异亚型诊断腺癌，性早熟滤泡发育、妊娠伴发的滤泡囊肿或青春期滤泡发育被误诊为颗粒细胞瘤等。这些属于典
16、型的专科特色问题，而常为外科病理所忽视。3 .关注临床痛点，解决临床治疗中的新需求。主要包括子宫内膜不典型增生和早期子宫内膜癌保守治疗的疗效评估、耐药滋养细胞肿瘤的细胞类型分析与评价、卵巢癌铀类尤其是现代靶向或免疫治疗后疗效的评价等，为临床治疗与改善提供指引。4 .重视妇科分子病理学发展，探索恰当的分子诊断方案。癌症基因组图谱(TCGA)数据库发布的子宫内膜癌分子分型标志着妇科病理学诊断分子时代的来临。其为病理和临床搭建了公用的平台，为准确理解肿瘤的发病机制和未来不断增加的综合治疗方案提供机会。如何建立适合国情的分子分型诊断流程和评估标准，以及如何扩展其应用，是我们需要不断探索的问题。随着分子
17、技术的进步，不断有新的分子标志被发现，如子宫间叶源性肿瘤、性索间质肿瘤、罕见肿瘤等。利用我国海量的病例资源和不断进步的分子技术，研究探索属于我们自己的分子诊断模式和临床应用方案。5 .规范诊断术语和提供必需的预后参数。目前，有些病理医师采用模糊诊断术语，如“挖空样细胞”“湿疣样病变”等，使临床医师难以辨别是否为低级别病变；诊断为鳞癌、乳头状癌等，使临床医师无法判断是原位癌还是浸润癌；无论是否需要，都附加“请结合临床情况”的附注，尤其在子宫颈锥切样本，存在可疑浸润或微小浸润癌的情况下，这本就是我们病理该解决的问题，临床上没有其他任何方式可以解决。子宫颈癌不提供必要的浸润深度和切缘情况参数；子宫内
18、膜癌不提供肌层浸润深度和宫颈管间质累及情况；卵巢肿瘤不提供表面受累情况（尤其是浆液性交界性肿瘤等）；还有其他共性的情况，如不提供肿瘤大小参数，不描述脉管浸润情况等。这些情况反映的同样是培训不全面、不扎实和对临床需求的不了解。妇科病理学从形成之初可以看作是一个点到众多点的连成线，至20世纪20年代已经形成面，这些面不断扩展，不断完善，到今天已经是一个立体的结构。妇科病理学的知识已经不仅仅是来源于病理学本身，也更多的来源于基础学科、技术领域和临床，乃至社会学层面。这都要求妇科病理医师，能够得到充分的职业培训，需要终身学习、不断实践，并加强与临床其他学科的密切交流合作。只有这样，才能立足并开创新时代，更好服务大众并助力妇产病理学科的新发展。
