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1、社区2型糖尿病病例管理技术,社区卫生服务机构转变目标,服务功能转变 从单纯的看病为主的医疗服务转向以加强预防少生病为主的社区卫生服务服务模式转变 从坐等病人转向下社区进家庭上门为居民健康服务知识结构的转变 从掌握单科医学知识转向掌握全科医学知识投入机制的转变 从“以药养医”、“以医养防”转向由政府保障公共卫生服务经费，实行收支两条线的管理,以防为主、防治结合，做好二个网底的作用,社区2型糖尿病病例管理初诊流程图,社区2型糖尿病病例管理随访流程图,在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。对流程中每一个环节的服务
2、提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。,绿色为所有适用对象均应完成的内容黄色患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给与额外关注红色表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。实线此次需要完成虚线以后的随访管理过程，此次不能完成,初诊流程图适用对象第一次来社区服务机构接受服务的居民目的对居民进行筛查，及时发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理随访流程图适用对象已经接受管理的2型糖尿病患者目的对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症，解决“看病难，看病
3、贵”检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人,评估（1）根据血糖和血压结果进行判断,如果血糖16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果收缩压180mmHg和/或舒张压 110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压130mmHg和/或舒张压 80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L，且收缩压 180mmHg且舒张压110mmHg，继续以下步骤,评估（2）检查居
4、民是否存在危险情况,看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）是否发烧，若体温超过39度是否有其他突发异常，如视力突然骤降是否处于妊娠期或哺乳期上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。,评估（3）无危及生命情况居民评估步骤,询问询问是否确诊糖尿病对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估对既往患糖尿病的居民进行如下评估：基本信息
5、：病历号，姓名，就诊日期等症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,检查一般情况体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、相关检查视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要进行心电图、超声X线检查等,分类,一、既往未被确诊为2型糖尿病患者血糖值正常血糖值高于正常,二、既往曾
6、被确诊2型糖尿病患者,根据血糖情况，将居民分为四大类：血糖较理想：空腹血糖7mmol/L，无其他异常患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现，原有并发症控制平稳。血糖较差：空腹血糖7mmol/L，无其他异常患者没有药物副作用，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，血糖控制不满意。存在无法耐受的药物副作用 无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的副作用。有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制如何，有新的并发症出现或并发症加重,注意：,对空腹血糖连续三次控制满意的患者，可每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于1
7、0.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,中国2型糖尿病的控制目标,处理（1）,分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（2）,未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访针对此次就诊问题进行相应的处理,随 访,两周内与患者联系，了解其是否到上级医院就诊及诊断情况。若被确诊，纳入社区糖尿病病例管理若未被确诊，3月后随访，进行针对性健康教育,处理（
8、3）,既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（4）,患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；,处理（5）,患者未规律服药药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。,处理（6）,出现难以耐受的药物副作用换用不同类的另一种
9、药物2周内随访出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访,处理（7）其他,合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间。,健康教育是社区医生的优势,医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望,健康教育,健康饮食戒烟戒酒控制体重运动心理健康 ,有针对性的健康教育，提出改进意见制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（8）,糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血
10、糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（9）,特别注意其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就
11、诊,处理（10）,自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性,处理（11）,告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？视物模糊,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。每年进行一次随访表每次随访时均应
12、填写,社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的安全和有效治疗。尽量减轻患者的经济负担。最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味考虑：糖尿病酮症酸中毒处理：立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮体：阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理意识障碍、脱水、低血压考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征处理：立即查血糖：通常
13、血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液：生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时保护呼吸道急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压考虑：低血糖症处理：立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50%葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血
14、糖16.7mmol/L或2.8mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。初次出现的靶器官损害，如心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。妊娠和哺乳期妇女。其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药
15、物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。血糖波动很大，临床处理困难者。在随访过程中出现新的靶器官损害。患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担：诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,相关档案的建立和填写,建议患者接受病例管理,建议初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理 已建 进行较全面体检 个人健康档案 未建 建立个人健康档案,填写,需填写的档案,表2:个人一般情况表-终生填
16、一次表3 健康管理年检表-每年填一次表3.1 健康检查表特殊人群检查高血压部分、糖尿病部分表3.2 生活方式及疾病用药情况表表3.3 健康评价表表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标病例管理效果高血压部分、糖尿病部分表5.4糖尿病患者随访表-每次随访填,健康年检表,表3.4 现有疾病管理效果及下次年检目标,档案建立方法,人工病例管理工作方法针对没有配置计算机电子病例管理系统的地区，计算机软件系统管理方便、高效、,社区糖尿病病例管理软件系统,（一） 居民健康档案辅助工作人员填写，并且可以防止出现错误。加快了工作速度。提高工作的质量。（二） 糖尿病患者随访记录软件系统提供与规范要求一致的患者随访
17、表，同样，软件可以辅助工作人员完成对患者的随访工作。,社区糖尿病病例管理软件系统,（三） 智能辅助预警系统按照个性化的诊疗方案，软件系统提供智能预警的功能，提醒医生在整个工作日中有哪些病人需要随访，帮助医生有效地管理糖尿病病人，防止遗漏。（四） 工作量统计及绘图系统软件提供工作量统计功能和绘图的功能，工作人员可以通过软件的帮助详细了解自己的工作情况，,社区糖尿病病例管理软件系统,（五） 防治效果统计管理人员和医生可以通过软件的帮助，统计出签约病人群体的基本情况，提高社区糖尿病病例管理的效率和质量。,健康查体工作流程,准备工作,了解人数准备表格、文件袋或软件系统等预约登记 推荐：护士、医生、居民
18、比例为1：1：10,工作流程,完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次 第一次：1小时左右查体留取相应辅助检查标本第二次：15-30分钟健康评估结果处理：是否转诊、健康教育、随访时间等,第一次,护士的工作协助居民填写表格及问卷取血，指导留取尿便标本测快速血糖测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围 ECG最后检查各项是否完成，预约下次时间,第一次,医生的工作复测血压全面查体，填写年检表检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需立刻转诊,第二次,医生的工作完成健康年检表健康评价是否转诊、转诊注意健康教育预约下次评估时间,社区2型糖尿病病例管理规范,基本规范 （基本原则指导下）改变行医行为，适应医疗模式的转变关注心理健康、注重预防居民健康管理和疾病治疗相结合医生机构,自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善,团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者,谢谢,
