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1、电梯定期（月度）自行检查记录检查人员（签字）：检查日期：年月日序号检查项目、内容要求检查方法检查结果备注1机房、滑轮间卫生状应清洁、无与电梯无关的物品和设备目测2机房门窗情况应门窗完好、门外侧应当标明“机房重地、闲人免进“，或者有其他类似警示标志目测3机房、滑轮间照明应工作正常目测4机房、滑轮间温度应保持在5-40之间体感，必要时用温度计进行测量5机房、滑轮间消防设施应有效目测6机房、滑轮间安全标识应齐全清晰目测7手动紧急操作装置应齐全，在指定位置目测8曳引机运行状况应无异常振动和异常声响观察9轿厢照明应工作正常目测10轿厢通风装置应无异响、出风量正常观察11轿厢紧急照明应工作正常断开正常照明
2、供电电源，验证紧急照明的功能12轿内报警装置、对讲系统应功能正常、声音清晰、音量适中断开正常照明供电电源，通过攒压报警按钮与值班室进行通话验证13轿厢运行状态应无异常抖动或异常声响观察14轿内显示、指令按钮应显示正常，按钮齐全、有效目测，并通过按压指令按钮进行验证15操作箱专用、司机等功能应检修门完好、锁闭正常，专用、司机功能正常目测检修门状况，操作专用、司机开关验证功能16轿门安全装置（安全触板，光幕、光电等）应功能有效用手触碰（阻隔）安全装置验证功能17厅轿门开启、关闭情况厅轿门开启、关闭工作正常，应无异常声响，无擦挂观察18轿厢平层精度应为15mm范围内目测19层站召唤、层楼显示应齐全、有效观察，并通过投压按钮进行验证20轿门、层门地坎清洁应清洁无异物目测21消防开关应面罩完好，功能正常目测，操作开关验证功能22安全注意事项、警不标志应齐全清晰目测23电梯使用标志应张贴醒目完好，且在有效期内目测24层门机械钥匙、警示牌应完好目测注：1、定期自行检查工作应由持证的电梯安全管理人员进行；2、检查结果：表示正常，“X”表示存在异常，如有，应在备注里简要记载存在的问题和处置情况，并在故障记录里如实记载；“一”表示无此项，有数值的填数值；3、本表应及时纳入电梯技术档案中保存。
