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社会服务工作个案工作接案记录表表A.1给出了个案工作接案记录表的样式。表A.1个案工作接案记录表服务对象姓名社会工作者姓名日期、时段年月日时分时分地点服务对象来源及接受服务意愿来源：口主动求助口转介口外展说明：接受服务意愿：口不愿意接受服务口不适用口愿意接受服务说明：（不愿意接受服务或不适用请说明）服务对象情况服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）服务对象困境及需要社会工作者建议危机程度低口中高说明：紧急服务口需要说明：口不需要社会工作者（签名）日期督导者（签名）日期
