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1、科室医疗质量与安全管理记录本科室：内三科年度：2012年一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成三、科室医疗质量与安全管理年度计划四、科室医疗质量与安全管理活动记录表五、科室诊疗小组考核记录表六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存
2、在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。科室医疗质量与安全管理小组成员组成组长：成员：2、质控医师：科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年1月活动日期2012.1记录员参加人员活动主题核心制度一一危重病员抢救制度的落实活动内容及结果1.检查科室抢救登记本，是否对每次抢救过程进行准确、及时、完整的记录2 .检查科室的抢救药品和器材，是否放于固定位置，且是否做好定期清洁
3、、消毒、清理、补充工作3 .现场考核。抽取1-2名医务人员，考察其对危重病员抢救制度的掌握情况存在问题及原因分析1科室抢救登记本记录的抢救经过，部分未记录该次抢救经过的经验教训2有些病历中记录的抢救经过，在抢救结束6小时之后才补记持续改进措施1学习相关文件，科室不同级别的医务人员需清楚自己在危重病员抢救过程的职责及分工2医护人员需学习并熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等3进一步完善抢救经过的记录，应记录抢救病员的病情、抢救经过与经验教训以及参加抢救工作人员的名单上次问题改进效果追踪能及时完成病历打印，出院病历可随出随完成归档科主任意见签名：年月
4、日医务部意见签名：年月曰科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年2月活动日期2012.2记录员参加人员活动主题科室医疗（安全）不良事件分析活动内容及结果1、现场考核相关医务人员的医疗（安全）不良事件报告制度相关知识，已审查科室制度落实情况2、收集科室发生的医疗（安全）不良事件、事件、频率等，并分析其可能原因，进而提出相应的整改措施3、审查科室医疗（安全）不良事件的上报是否准确、及时存在问题及原因分析1.偶尔有发生患者坠床和跌倒事件2 .患者对卫生条件、环境设施不满意3 .部分医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度不够持续改进措施1.加强科室管理、改善病房质量，为医护人员提供
5、良好的工作环境同时为患者提供良好、安全的就医环境2 .教会患者使用床旁呼吸器、并将其放在患者触手可及的地方。指导患者平时将生活用品放在易取的地方，防止下床取物时发生跌倒3 .定期对科室相关医护人员进行医疗（安全）不良事件报告制度的培训，并定期考核，以加强科室医疗安全事件报告的力度上次问题改进效果追踪抢救经过的记录基本完善，且准确、及时；经过培训，医护人员对各种器械、仪器的性能及使用方法基本了解，且能熟记抢救药品的编号、定位、用途、剂量、用法等，危重病员抢救制度的落实情况较前有所改进科主任意见签名：年月曰医务部意见签名：年月曰科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年3月活动日期2012.3
6、记录员参加人员活动主题科室病历质量检查活动内容及结果1 .随机抽查科室5份住院病历，看其是否严格按照病历书写基本规范的要求书写2 .随机抽取科室5份住院病历，看其是否达到病历书写制度中病历书写的时限要求3 .检查病历病程记录是否真实、及时、准确、全面1.存在问题及原因分析有些病历记录时间不是采用24小时制2 .部分病历缺少上级医师首次查房记录，部分病历缺少每月一次的阶段小结3 .极少数病情危重者，医嘱有病危通知，但未见纸质版的病危通知书持续改进措施1.加强对科室医务人员病历书写规范的培训2.对科室病历书写和管理情况进行定期督查和评价，持续改进病历质量上次问题改进效果追踪1 .无患者坠床和跌倒事
7、件的发生；2 .患者对病房卫生条件和环境设施的满意度有所提高3 .通过培训1,进行现场抽查考核发现医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的知识掌握程度大大提高科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年4月活动日期2012.4记录员参加人员活动主题核心制度一一分级护理制度的落实活动内容及结果1.现场考察。现场抽问3名医护人员，看其是否了解各级护理的适用对象2 .检查病人一览表上是否对病人作了不同的分级护理标识（特级红三星，一级蓝三星，二、三级不作标记）3 .针对不同护理级别的病人，检查其护理记录是否完整存在问题及原因分析1 .小部分医生对各级护理的
8、适用对象不是完全了解2 .病人一览表上，新入院病人的护理级别有时未及时更新3 .部分特级护理的病人，未及时记录出入量持续改进措施1、加强科室分级护理制度的实施，明确护理重点、分清主次，合理安排人力2、护士应根据病人病情、医嘱，严格执行分级护理制度，对不同护理级别的病人，严格按照相应级别的护理要求对病人进行护理上次问题改进效果追踪通过对病历书写和管理质量进行定期督查和评价，以及对科室医务人员病历书写规范的培训，病历书写基本符合病历书写基本规范（2010版）的要求，病历质量大大提高科主任意见签名：年月曰医务部意见签名：年月曰科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年5月活动日期2012.5记录
9、员参加人员活动主题抗菌药物的合理使用活动内容及结果1、对科室医务人员的抗菌药处方进行点评，对不合理使用抗菌药物的医师进行批评教育2、科室严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，不得在门诊使用，住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由医务部从专家库抽取3-5名专家进行会诊，确定是否使用存在问题及原因分析1 .抗菌素使用率偏高2 .极少数因抢救生命垂危的患者，医师越级使用抗菌药物后，在相应病历记录中未详细记录用药指征3 .存在标本送检率不达标而使用抗菌药物的情况持续改进措施1对科室医务人员进行教育，抗菌药物的使用严格按照抗菌药物临床合理应用管理办法进行2建立科室抗菌药物合理使用奖
10、惩制度，鼓励医务人员合理使用抗菌药物，杜绝微生物检出率未达标而滥用抗菌药物的情况上次问题改进效果追踪医生对各级护理的适用对象能基本了解科室分级护理制度的实施更加完善，护理工作进行得有条不紊科主任意见签名：年月曰医务部意见签名：年月曰科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年6月活动日期2012.6记录员参加人员活动主题医患沟通制度的落实活动内容及结果1 .抽查现行病历中，医患沟通的执行情况2 .实际考察医生在不同时间和不同情况，如何与病人及家属进行沟通3 .检查特殊治疗患者的告知率4 .征询住院患者对主管医师的知情谈话的意见和建议存在问题及原因分析1对医患沟通时效的重要性认识不足，有时存在
11、沟通不及时现象2沟通时，知情谈话不到位，不能抓住重点3沟通的技巧性不够4有时沟通后，在病程记录或护理记录中缺少详细的记载持续改进措施1 .组织大家认真学习相关的文件，充分认识到医患沟通的重要性，并学习相关技巧，使沟通顺利进行2 .加强沟通后文字记录和填写医患沟通记录表并请病人或家属签字留档的意识上次问题改进效果追踪抗菌药物使用大大减少，抗菌周期也相应缩短科室抗菌药使用时.，根据严格的感染指征，基本杜绝抗菌药物的滥用科主任意见签名：年月曰医务部意见签名：年月曰科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年7月活动日期2012.7记录员参加人员活动主题知情谈话制度的落实活动内容及结果1、抽查运行病
12、历中知情谈话制度的执行情况；2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈话制度；3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话；4、核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率；5、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。存在问题及原因分析1对知情谈话的重要性认识不足；2知情谈话不到位，不能抓住重点3谈话的技巧性不够。持续改进措施1.组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，并营造良好的氛围；2 .谈话前要有提纲，突出重点；3 .年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录。上次问题改进效果追踪医患沟通记录及时，而且书
13、写规范；医生与病人及其家属沟通语言有改善，持续改进有效果。科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年8月活动日期2012.8记录员参加人员活动主题核心制度疑难病例讨论制度的落实活动内容及结果1抽查每个医生5份住院病历疑难案例讨论记录是否完整；2抽查每个医生住院5天以内的病历3份；3查住院10天以上疑难病历2份；4现场抽查医生是否知晓疑难及死亡病历讨论制度存在问题及原因分析1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。4、护理人员参加讨论人数较少，且就护理方面提出问题及建议较少。持续改进措施1、 开展十三项核心制度的学习培训，重点学习
14、疑难病历讨论制度；2、 加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；3、 加强工作责任心。上次问题改进效果追踪大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年9月活动日期2012.9记录员参加人员活动主题核心制度一死亡病历讨论制度的落实活动内容及结果1、查科室内死亡登记本，到病案科核对本科室的死亡病历，核对是否都讨论；2、检查死亡病例讨论记录的书
15、写是否按规范格式书写；3、现场模拟死亡病例讨论会议。存在问题及原因分析部分死亡病例讨论记录出现书写错误持续改进措施1、强调医疗文书书写规范的重要性，增强科室人员安全意识；2、加强十三项核心制度的学习，尤其是死亡病例讨论制度的学习；3、加强业务培训，增强业务能力。上次问题改进效果追踪疑难病历记录书写较前规范，有改进。科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年10月活动日期2012.10记录员参加人员活动主题核心制度一一会诊制度的落实活动内容及结果1、抽查近一周内会诊单；2、抽问会诊制度的内容：急诊、平会诊，院内、院外会诊的时效及操作流程存在问题及原
16、因分析1、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。2、会诊的意识不强。3、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。持续改进措施1、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。2、做好家属的沟通、解释工作。上次问题改进效果追踪死亡病例讨论记录书写较前规范，有改进。科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年11月活动日期2012.11记录员参加人员活动主题病房安全的落实活动内容及结果1 .病房卫生情况；2 .病房的防护措施是否齐全；3 .陪护、家属是否合乎规定；4 .检查病房是否存在安全隐患。存在问题及原因分析1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。2、提
17、示牌、安全标识不足。3、热水袋的使用存在一定安全隐患。4、有个别陪人在病区内吸烟。5、对用氧病人的宣教仍需加强。持续改进措施1、加强安全教育。2、完善各种安全标识和提示牌。3、严格执行热水袋使用规范。4、病区内严禁吸烟。上次问题改进效果追踪会诊单书写质量提高，有改进。科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年12月活动日期2012.12记录员参加人员等全体医护人员活动主题医疗安全管理活动内容及结果1、检查“三查七对”；2、检查保障患者合法权益制度，是否落实病人知情权与选择权；3、各种治疗或特殊检查是否合规范及流程，并切实做好知情告知；4、医患、护
18、患沟通是否到位。存在问题及原因分析1、部门医师特殊检查申请单填写不符合规范；2、部分护士在与患者交流沟通时沟通技巧不熟练；3、有些异常检查结果无分析。持续改进措施1、 开展业务学习，增强业务水平；2、 开展保障患者合法权益的制度学习；3、 举行关于医患沟通技巧的学习；4、 加强特殊检查申请单的书写与管理。上次问题改进效果追踪通过上个月对病房安全活动的开展，病房安全较前有所提高。医护人员加强了对患者及其家属的健康教育宣传，病房内无吸烟、无用热水袋现象，所有安全标识已更新，标识醒目。科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日考核日期2012.1诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内
19、容及结果工作效率（10分）9分工作负荷（10分）9分医疗质量与安全（50分）49分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1.患者住院超过一个月，无阶段小结；2 .住院病历、首次病程、日常病程记录及医嘱单有涂改；3 .患者有血常规、生化、电解质等医嘱，但未见检查报告单；持续改进措施1 .树立医疗质量和安全意识，2 .提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作；3 .加强监督检查，及时发现问题，反馈处理，持续改进上次问题改进效果追踪的工作效率较前有所提高。诊疗组长签字年月曰科主任意见签名：年月曰医务部意见签名：年月曰考核日期2012
20、.2诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）9分工作负荷（10分）9分医疗质量与安全（50分）49分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1 .首次病程记录不完整：无鉴别诊断、无签名及日期；2 .住院委托书上患者及代理人的身份证号未填；3 .死亡病例讨论记录格式欠规范；4 .住院病历书写不规范；持续改进措施1、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力；2、加强病例书写的再学习。上次问题改进效果追踪的医师业务水平较前有所提高，病历书写规范。诊疗组长签字年月曰科主任意见签名：年月曰医
21、务部意见签名：年月曰考核日期2012.3诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）10分工作负荷（10分）10分医疗质量与安全（50分）49分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1患者拒查大小便，申请单应写明“拒查”；2病程记录患者要求转院，自动出院，无风险告知书，也3无医患沟通记录，患者或授权委托人无签字；持续改进措施1诊疗小组内部开展医疗质量和安全教育培训与学习，树立医疗服务安全意识；2加强病历书写规范的学习；3强话医患沟通。上次问题改进效果追踪的病历书写较前有改进，日常病程记录规范、完
22、整。诊疗组长签字年月日科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日考核日期2012.4诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）9分工作负荷（10分）10分医疗质量与安全（50分）48分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1临时医嘱中有长期医嘱；2高压氧治疗申请书患者或授权亲属未签名及日期；3输血管理不当。持续改进措施1树立医疗质量和安全意识，2提高医患沟通能力，做好家属的沟通、解释工作；3加强监督检查，及时发现问题，反馈处理，持续改进。上次问题改进效果追踪的医患沟通技巧较前有提高，同时，医
23、疗服务安全意识增强，注意医患沟通的及时记录和抢救记录书写的规范、完整性。诊疗组长签字年月曰科主任意见签名：年月曰医务部意见签名：年月曰考核日期2012.5诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）9分工作负荷（10分）10分医疗质量与安全（50分）49分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1 .首次病程记录不规范、不完整，无鉴别诊断或鉴别诊断不明确；2 .住院病历不完整，体格检查、诊疗计划等项漏填；3 .上级医师查房欠分析；持续改进措施1 .科室加强对病历书写规范再学习，持续改进；2 .加强
24、监督检查，及时发现问题，处理问题，持续改进；3 .建立反馈制度，对于反应的问题及时处理。上次问题改进效果追踪通过上个月的诊疗小组考核，医患沟通及时，临床输血管理较好。诊疗组长签字年月日科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日考核日期2012.6诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）10分工作负荷（10分）10分医疗质量与安全（50分）48分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1、重要治疗方案的修改，缺少医患沟通记录；2、临时医嘱中出现长期医嘱；3、患者有输血，未见相应医嘱。持续改进措
25、施1 .科室加强对病历书写规范再学习，持续改进；2 .加强监督检查，及时发现问题，处理问题，持续改进；3 .建立反馈制度，对于反应的问题及时处理。上次问题改进效果追踪通过上次考核后的继续学习，的病历书写有改善，三级医师查房制度执行也较好。诊疗组长签字年月日科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日考核日期2012.7诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）10分工作负荷（10分）9分医疗质量与安全（50分）49分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1、住院病历中审阅者未签字；2、住院委托
26、书中代理人身份证号、住址未填；3、病历装订顺序错误；持续改进措施1、加强业务学习，提高业务水平2、 加强住院病历书写；3、 加强医疗安全意识。上次问题改进效果追踪1医嘱下达及时2未再出现长期医嘱、临时医嘱交叉现象诊疗组长签字年月日科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日考核日期2012.8诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）10分工作负荷（10分）10分医疗质量与安全（50分）49分医保管理（10分）10分教学工作（5分）4分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1、患者有输血，但无输血治疗知情同意书；2、院感登记表中主治医师
27、未签字。持续改进措施1加强临床输血相关制度的学习；上次问题改进效果追踪通过对门诊病历书写规范的学习，的门诊处方书写较前规范，有改进；医师出院带药医嘱书写完整，大病历的书写也愈完整，有改进。诊疗组长签字年月日科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日考核日期2012.9诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）10分工作负荷（10分）9分医疗质量与安全（50分）49分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1入院证上病人、代理人未签名及日期；2患者有输血，但无输血治疗同意书；3上级医师查房记录未
28、签名；4院感登记表、输血、自费等知情同意书主治医生未签名；持续改进措施1科室实施全程医疗质量管理，加强对医疗质量的管理力度；2加强对病历书写规范的再学习，对病历进行抽查评价，促进提高病历质量；3加强对输血的管理监督上次问题改进效果追踪临床输血的管理有改善。诊疗组长签字年月曰科主任意见签名：年月曰医务部意见签名：年月曰考核日期2012.10诊疗小组考评人员科室质量与安全管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）9分工作负荷（10分）9分医疗质量与安全（50分）48分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1病案首页填写不规范、
29、不完整、不正确；2病程记录只记录了各项检查结果，无对异常检查结果的分析及处理意见；3医患沟通不及时持续改进措施1强化危急值处理意识2不断学习医患沟通技巧3增强医疗服务安全意识4牢记患者安全十大目标上次问题改进效果追踪病历书写较前规范，医疗服务安全意识强。诊疗组长签字年月日科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日考核日期2012.11诊疗小组考评人员科室质量与管理小组所有成员考核内容及结果工作效率（10分）10分工作负荷（10分）8分医疗质量与安全（50分）49分医保管理（10分）10分教学工作（5分）5分医德医风（10分）10分执行力（5分）5分存在问题及原因分析1上级医师查房不及时或病历
30、记录不及时，每周至少又一次副主任及以上医师查房记录；2日常病历记录书写不规范。3医生检查病人时未做到检查每个病人均洗手持续改进措施1加强学习十三项核心制度，尤其是三级医师查房制度，并认真落实到诊疗活动中。2申请购置便携式手清洁剂，减少交叉感染，同时做好医生的自我防护。上次问题改进效果追踪通过上个月的活动，成员的医疗质量与安全较前有提其JO1医患沟通及时，沟通语言患者及家属易懂。2接受检验结果的异常值及时予以处理。诊疗组长签字年月曰科主任意见签名：年月曰医务部意见签名：年月曰科室诊疗小组考核记录表2012年12月考核日期2012.12诊疗小组考评人员科室医疗质量与安全管理小组考核内容及结果工作效率（10分）10工作负荷（10分）9医疗质量与安全（50分）48医保管理（10分）10教学工作（5分）5医德医风（10分）10执行力（5分）5存在问题及原因分析1由于医生数量少，病情处理不及时；2给患者做有创操作时，未正确佩戴帽子、口罩及手套；3口头医嘱下达后，书面医嘱跟不上；4实习生在交代病情时，沟通技能较差。持续改进措施1外聘医师人员，强化团队医资力量2强调无菌操作，加强监督管理3培训实习生的沟通技巧上次问题改进效果追踪1三级医师查房制度落实到位2“手卫生”落实较前有改善诊疗组长签字年月日科主任意见签名：年月日医务部意见签名：年月日
