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级定向生在校期间诚信记录表姓名性别出生年月家庭住址读校就学联系电话身份证号家庭主要成员及联系电话父亲：手机号码：母亲：手机号码：或监护人：手机号码：在校期间获奖情况在校期间受惩情况履约情况填表单位：（盖章）填表人：联系电话：填表日期:备注：1.均须注明奖惩及履约情况并加盖印章；2.若有退（休）学、违约等未能正常履约的情况，需注明原因及办理情况；3.可自行加页。
