肺炎临床思维课件.ppt

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1、肺炎临床思维,1,病例1,孟某，586330，男性，31岁，职员，间断发热伴咳嗽、咳痰3周于2018年1月11日入院。3周前无明显诱因发热，体温39.4摄氏度，畏寒、肌肉酸痛，卫生院输液，体温正常伴咳嗽，少量白痰，胸闷，无胸痛及咯血，无盗汗来我院门诊，胸CT提示双肺渗出影3周体重下降约5Kg,2,病例简介,既往史：高血压、抑郁症。否认糖尿病病史，否药敏。否认肝炎、结核病史个人史：吸烟，8年，每日3支，未戒。无粉尘接触史,3,入院查体,T:37.1摄氏度，P 101次/分，RR 25次/分，BP 100/55mmHg神志清楚，精神可，皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未见肿大。颈无抵抗，口唇无

2、发绀，咽部充血，扁桃体无肿大胸廓无畸形，呼吸急促，左肺叩诊清音，右下肺叩诊浊音，双肺可闻及湿罗音。心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音腹部无阳性体征四肢关节无红肿，双下肢无水肿,4,入院辅助检查(2018-01-08),胸CT,5,辅助检查,血常规：WBC 7.13x109,NE 61.9%,HB 140g/L,PLT 452x109血沉：25mm/h，CRP 25.2mg/L生化：肌酐80umol/L，尿素氮8umol/L，肝功正常PCT 0.1ng/ml,6,指南与临床实践,中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）,临床实践,临床思维,临床决策,7,CAP的诊治思路,

3、患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,8,第一步：判断CAP诊断是否成立 CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸

4、困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,9,判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核、真菌等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,非感染性肺疾病,肺水肿,肺血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症,

5、肺不张,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,第一步：判断CAP诊断是否成立明确区分感染和非感染,10,CAP的诊治思路,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,11,第二步：评估病情的严重程度,是否需要住院治疗？,是否是重症肺炎？,YES,12,C-意识障碍U-尿素氮 7 mmol/lR-呼吸频率 30/minB-血压 (收缩压90mmHg

6、或舒张压60mmHg)年龄 65周岁,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,门诊治疗或住院治疗,住院治疗,是否需要住院治疗？应用CURB-65评分系统：,但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的CAP患者,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,低危,中危,高危,患者，男性，31岁， 无意识障碍，P: 101次/分 R:25次/分 BP: 100/55mmHgBUN 8UMOL/L,13,Atypical community-acquired pneumonia,Reference: L

7、im WS, van der Erden MM, Laing R;et al.(2003) Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study.Thorax 58(5):377-82.,The risk of death at 30days increases as the score increases,14,是否是重症肺炎？重症CAP的诊断标准,主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓

8、毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：（1）呼吸频率30次/分；（2）氧合指数250mmHg; （3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；（5）尿素氮 7.14mmol/L; （6）收缩压90mmHg需要积极液体复苏,重症CAP诊断：符合一项主要标准或3项次要标准,15,CAP的诊治思路,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,

9、1,3,4,5,6,16,感染性肺部疾病诊断的关键环节,17,刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社,2013中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999;22(4):201-203.王晶等. 中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187,HAP：医院获得性肺炎,HAP or CAP?,18,区分HAP 与 CAP的意义评估可能的病原体,病原体培养结果的滞后性50% CAP患者未能检出病原体抗感治疗要求在4-6h内进行,经验治疗前必须评估可能的病原体初始经验性治疗:适当、合

10、理、有效,参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值,19,进一步评估可能的病原体,20,表4.不同病原体肺炎临床特点,有助于评估可能病原体，进而选择合理经验性抗感染治疗,评估可能病原体根据临床特点,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.,21,评估可能病原体影像学特征,Radiographic patterns,lobar pneumonia,(lobular pneumonia,interstitial pneumonia,Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae M

11、oraxella catarrhalis,: Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Species, Legionella Pneumoniae, virues.,Staphylococcus aureusKlebsiella, E. coil Pseudomonas , Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae.,22,表3.不同病原体肺炎影像学改变,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.,评估可能病原体影像学特征,23

12、,肺炎是否出现了并发症？,肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位感染,2,1,肺炎可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等,出现肺脓肿常见的病原体：厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP可能的病原体： MRSA和军团菌肺炎,24,第三步：可能的病原体,男性，31岁“发热、咳嗽、咳痰3周”血常规：WBC 7.13 109 ，NE 61.9%,肺炎链球菌？,支原体？,军团菌？,流感病毒

13、？,25,CAP的诊治思路,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,26,治疗及效果,二代头孢联合喹诺酮无发热咳嗽好转气短好转,27,复查CT(2018-01-17),28,病例2,52岁女性，586843，主因咳嗽、咳痰5天，喘息、发热1天 5天前感冒后咳嗽，少量黄白粘痰 1天前喘息，不能平卧，体温38摄氏度，卫生院输液，无改善，当晚

14、就诊我院急诊，胸片右肺渗出影 血常规WBC 15x109,NE 85.9%，CRP 252.96。血气： PH 7.357，PCO2 38.4mmHg，PO2 74.4mmHg，氧和指数150肌酐78umol/L，尿素氮6.46mmol/L,29,病例2,既往史：高血压，否糖尿病，否药敏。个人史：无吸烟，无粉尘接触史。无发热人群接触史入院查体：经口气管插管推入病房，P 141 次/分，呼吸 33次/分，血压139/105mmHg，镇静状态，右 肺湿罗音 。心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部无阳性 体征。双下肢无水肿。,30,病例2,PCT 5.05ng/ml胸片：呼吸机： PEEP 4 PS 18

15、FiO2 50%,31,CAP的诊治思路,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,32,治疗及效果,哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星（5天）,33,下一步怎么办？,努力寻找病原学 痰 2次气管镜：镜下表现 BALF送中日医院 血培养,34,气管镜检查,35,转运呼吸机CT,36,积极完善病原学检查,3次痰及灌洗液：MRSA2次血培养：金葡3

16、次痰及灌洗液：丝状真菌 调整为万古霉素、伏立康唑、头孢哌酮舒巴坦 24日再次完善气管镜时：粘膜明显改善,37,2-2复查胸CT,38,体温变化（2-5出院）,39,CAP?,到底是社区获得性还是另有原因？追问病史，曾陪护儿媳保胎，医院25天,40,病例3,50岁男性，564302，因肾病综合征入肾内科，后因喘息、发热、肺部感染转入RICU。患者长期口服激素1年。转入后仍间断发热，体温39.5摄氏度，畏寒，无寒战。查体：消瘦，喘息貌，口唇发绀，双肺湿罗音。辅检：血常规白细胞7.25x109，中性95.5%，血色素109g/L，血小板159x109。血沉55mm/h。PCT 29.69ng/ml.

17、血气：PH7.482，PO2 22.3mmHg，PO2 85.5mmHg，氧和指数171,41,胸CT,42,CAP的诊治思路,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,43,下一步治疗,免疫低下患者：结核 真菌 PCP 巨细胞病毒获取病原学的重要性： 痰（不咳嗽） 气管镜,44,气管镜,BALF 抗酸染色阳性；光滑念珠菌,45,病例4,

18、顾某，47岁女性，工人，咳嗽、咳痰半发热半月，喘息3天于2017-10-10日入呼吸一患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，发热，体温39摄氏度，伴畏寒、寒战，恶心、进食差3天前喘息，我院门诊白细胞7.72x109，中性 87.1%，血色素88g/L，血小板163 x109，CRP 98.41mg/L,46,入院查体,T 38 ，P 129次/分，RR 20次/分，血压120/80mmHg神志清，精神一般，浅表淋巴结无肿大，胸廓无畸形，右肺语颤增强，右下肺叩诊实音，右下肺湿罗音，心率129次/分，律齐，无杂音腹部查体阴性双下肢无水肿,47,门诊CT,48,辅助检查,血气PH 7.560，PCO2 3

19、3mmHg，PO2 162mmHg(氧和指数不祥)CTNI 0.022ug/L（升高）。ESR 92mm/hD-dimer 4.52mg/L。BNP 278.3pg/ml生化：钠134mmol/L，氯97.1mmol/L，肌酐73umol/L，BUN 6.54mmol/L，AST 47U/L，ALT 50U/L，ALB 26.1g/L,49,CAP的诊治思路,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.

20、2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,50,初步诊断,社区获得性肺炎炎性胸腔积液贫血（中度）,51,治疗经过,10-16 左氧氟沙星0.5g ivgtt哌拉西林舒巴坦5gq8h ivgtt尿蛋白3+骨穿：骨髓增生低下，未发现幼稚细胞心脏超声：左房增大，左室后壁运动不良 三尖瓣关闭不全（轻度），左心功能 轻度降低，EF 52.9%腹部B超：胆囊内稍强回声，泥沙结石？沉积物？,52,治疗效果,体温高，37.8-38.8摄氏度喘息加重，胸片无好转10-18日喘息。端坐位，双肺湿罗音，心率160次/分。文丘里，脉氧75%-90%。无创呼吸机。米乐松80mg、西地兰0.4mg及

21、速尿20mg静推，导入RICU，气管插管，有创通气,53,下一步怎么办？,肺炎进展，下一步怎么办？ 痰 支气管镜 贫血原因不祥，下一步怎么办？ 完善自身免疫方面检查：ENA、抗核抗体,54,治疗,比阿培南、莫西沙星呼吸支持、营养支持、强心、利尿ENA Sm3+,nRNP/Sm 3+抗核抗体dsDNA 阳性，ANA阳性总结：贫血、尿蛋白、胸腔积液，考虑SLE，加用甲强龙10-21日拔管撤机，10-23日转普通病房，10-30出院,55,复查胸CT,2017-10-08,2017-10-23,56,病例5,刘某，587550，48岁女性，咳嗽、咳痰伴发热5天于2018-01-28日入院。5天前上感

22、症状，打喷嚏、流鼻涕、咽痛，咳嗽，痰少。发热，体温39.8摄氏度，畏寒，肌肉酸痛门诊输液莫西沙星3日，无好转。无腹痛、腹泻门诊给予鼻导管吸氧，10L/MIN，脉氧82%,57,入院查体,T 38.5 P 90次/分 RR 25次/分，BP 102/69mmHg神志清，精神差，喘息明显，口唇凃有口红，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，双肺较多湿罗音。心率90次/分，律齐，未闻及心脏杂音腹部无阳性体征双下肢无水肿,58,辅助检查,血常规：WBC 2.44x109,NE60.94%,血色素126g/L，PLT128x109PCT 0.56ng/ml血沉 18mm/hCRP 31ALB 33

23、.4g/l，ALT 300U/L，AST 450U/L，LDH 1247U/L,59,胸CT（01-24）,60,胸CT（01-28）,61,CAP的诊治思路,患者,诊断,非感染患者,感染患者,经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP经验性抗感染效果,病原学检查,评估CAP病情严重程度选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,62,治疗及治疗效果,文丘里吸氧无创呼吸机 70%莫西沙星静点奥斯他韦 150mg bid口服营养支持,63,治疗效果,体温好转，37.0

24、-37.5摄氏度氧和好转，鼻导管3L/MIN，98%咳嗽及咳痰好转，肺部啰音减少 挺好的，哈哈,64,体温单2-2,2-3,2-4,65,下一步怎么办？,问病人：咽痛，咽部充血一般情况：氧和无加重血常规：白细胞6.3x109，中性65.4%PCT 小于0.05胸片：较前无改变 再怎么办？,66,体温单,67,复查胸CT（2-5）,68,对比胸CT,69,病例6,米某，男62岁，咳嗽、咳浓臭痰伴发热17天于2018-01-28日入院17天前着凉后咳嗽，浓臭痰，伴发热，体温38度，无畏寒、寒战，就诊当地卫生院，后体温升至40度既往：高血压、糖尿病，餐后血糖20mmol/L。 37年前曾患肺结核,70,体检及辅助检查,T 37.2，P 105次/分，呼吸25次/分，血压163/88mmHg 口唇发绀，右肺大量湿罗音甲流及乙流阴性WBC 10.37 x109,NE 60.94%,HB 126g/L，PLT128x109CRP 245mg/LESH 142mm/h乙流抗体阳性,71,胸CT,72,结局？,预知后事如何请听下回分解 谢谢 ！ 1124或1125,73,