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1、,直肠癌的两个主要治疗进展为直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME） 、新辅助放疗和化疗，两种方法都引人注目地改变了局部复发率和生存率。MRI是直肠癌局部分期的最准确工具，也是选择适当治疗方法的有力工具。是否把直肠癌患者作为单纯TME手术，或是TME术并新辅助放疗的适应者，决策取决于MRI所见。,介绍,直肠全系膜切除1979年，外科医生Richard John Heald介绍了TME手术。TME手术，精准地沿解剖平面（形态）分离，将整个直肠系膜间隙，包括直肠、所包绕的直肠系膜脂肪、直肠周围淋巴结和它们的包膜-直肠系膜筋膜（mesorectal fascia
2、, MRF）完全性切除，是治疗直肠癌的最好治疗方法，其切缘没有肿瘤浸润，目前为标准化技术，也是诸如低位前切除术（low anterior resection, LAR）-直肠乙状结肠切除、腹会阴切除术-直肠肛管切除等手术的部分步骤。,MRF在治疗计划中起重要作用，TME术中，MRF为切除平面，必须无肿瘤浸润。MRF与肿瘤之间距离小于等于1mm被看作不适宜行TME术，称之为MRF受累。就是说，肿瘤拟行TME前，必须进行分期。MRI影像上，直肠系膜脂肪在T1WI和T2WI上都表现为高信号。直肠系膜脂肪为MRF包绕，MRF表现为细线样低信号影（箭），必须使用高分辨率T2WI图像来分辨MRF。,MRF
3、仅在低于腹膜反折平面的下段直肠呈圆环形，而不适用于中段和上段直肠前方，因为其表面为腹膜覆盖。,TNM分期直肠癌患者的治疗依据TNM分期和MRF是否受累。T分期T1和T2期肿瘤限于肠壁，T3期肿瘤生长贯穿肠壁，周围脂肪浸润。他们进一步的鉴别：T3a 向固有肌层外延伸小于1mm；T3b 向固有肌层外延伸1-5mm；T3c 向固有肌层外延伸5-10mm；T3d 向固有肌层外延伸大于15mm；T3 MRF+ 肿瘤与MRF距离在1mm之内；T3 MRF- 距离MRF 1mm范围之内无肿瘤。N分期基于可疑淋巴结数量：N0 无可疑淋巴结；N1 1-3个可疑淋巴结；N2 4个可疑淋巴结以上。,下图说明轴位平面
4、上T分期和MRF受累情况，是T分期的经典图像。,N分期对于患者的治疗和预后而言，淋巴结受累是重要因素。仅以淋巴结大小标准为基本特征时，MR在区分阳性和阴性淋巴结方面，被证明诊断准确性较低。当前荷兰，我们把大小和形态皆作为标准，并列于下表。,淋巴结大于9mm通常被认为可疑，较小淋巴结需附加其他恶性征象才被当作可疑。因为直肠癌的分期和治疗在不断改进，你得与当地肿瘤学团队协调，以得到最新的成果。,治疗治疗基于临床和临床TNM分期。临床TNM分期基于内镜和影像。低危肿瘤T1，T2和交界性T3（没有可疑淋巴结）可直接行外科手术；中危肿瘤T3期，浸润5mm，或肿瘤有1-3个可疑淋巴结，可术前行短期放疗；高
5、危肿瘤 T3期，浸润MRF，或T4期肿瘤，或是肿瘤伴有4个或更多可疑淋巴结，行新辅助化疗和长期放疗，然后再分期，以决定是否可以行TME。 术后，手术标本行病理分析，得到pTNM分期（行新辅助治疗时，行ypTNM分期）。基于pTNM分期，考虑其他治疗和随访。,MR协议,T2加权FSE高分辨率2D-T2FSE序列，矢状位，轴位和冠状位，用于直肠癌发展状态分期，层厚为3mm。钆剂增强MR并不能提高诊断准确性，不包括于协议内。以矢状位开始扫描，便于定位轴位图像，使其在肿瘤水平，垂直于直肠壁，以避容积效应（黄框）。冠状位图应与肛管平行（绿框），特别是下段直肠肿瘤，以便于准确评估肿瘤侵犯肛门括约肌的深度。
6、视野（the field of view, FOV）头端达第五腰椎，下端达肛管以下。,角度合适的角度对于识别肿瘤边界非常重要。下例，轴位图一开始没有合适的角度（红线没有垂直肿瘤），导致前方MRF受累的假像（红圈）。调整合适角度后，MRF没有受累显示很明确（黄圈）。,DWI弥散加权（diffusion weighted imaging, DWI）对于肿瘤初期病灶及淋巴结的发现很有帮助。下图显示半环形T3期肿瘤，圆周的3-9点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散受限。,DWI应用于再分期DWI对测定放化疗的反应非常有帮助。下例，高b值的DWI图上，持
7、续存在高信号，提示不完全性有效。,结构化的MR报告,影像学报告应当描写肿瘤的位置和特征，如列表。肿瘤在肠壁内圆环中的位置，应当描写为外侧，前侧或后侧，也可以按顺时钟方向的方式，如6-12点钟位置。T3期肿瘤描写肿瘤的位置和直肠周围脂肪浸润的深度，以及距直肠筋膜的准确距离。可疑淋巴结的描写应当进一步分为直肠系膜内和直肠系膜外淋巴结，淋巴结的位置会影响放疗和外科切除术（见N分期段）。报告应当做出cTNM分期的结论。,下面为标准化MR报告的例子:影像所见：实性肿瘤，长2cm，位于下段直肠；下缘距离肛直肠角3cm；在9点钟位置，向内生长进入直肠系膜筋膜间隙，距离约7mm(T3c)，距离MRF最短距离为
8、2mm（未累及），可见5个可疑淋巴结（见图。）。结论：cT3c-N2期肿瘤，9点钟位置离MRF 2mm。,新辅助治疗后，患者再分期，以评估术前局部区域的状况；再分期安排在新辅助治疗完成后6-8周。与当初的MRI检查相似，残留肿瘤的程度，长度，圆环的位置，累及MRF情况，直肠系膜内外的淋巴结数，都要报告。新辅助治疗后的分期报告写成yTNM。,除了常规T2WI评估，还要比较治疗前后的DWI，对评价残存肿瘤很重要。弥散受限提示肿瘤残存。DWI和ADC序列也用于说明残存肿瘤的位置和形态。半环形T3期肿瘤，圆周的3-9点钟方向直肠周围浸润，相对应的ADC图和适当值的DWI（b=1400s/mm2）上弥散
9、受限。,肿瘤的位置直肠自肛直肠交界延伸到乙状结肠，直乙交界人为定义为肛直肠角上15cm。肛直肠角上方15cm以上的肿瘤被认为和看做乙状结肠肿瘤。直肠肿瘤可分为：低位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角0-5cm。中位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角5-10cm。高位直肠癌：肿瘤远端距离肛直肠角10-15cm。,低位直肠癌低位直肠癌具有高复发率，直肠系膜脂肪间隙下部逐渐变细，意味着下位直肠癌更容易侵犯直肠系膜筋膜，盆腔壁以及周围脏器，外科医生行无肿瘤切缘手术也更加困难。,低位直肠癌病例，MR报告应当描写肿瘤与肛门括约肌复合体的关系。内括约肌是直肠环形纤维的远端延续，所以，如果肿瘤向尾侧延伸至内括约肌，应考虑
10、为T3期肿瘤。累及内括约肌平面，应当评估外括约肌和提肛肌，因为这将影响治疗计划（见外科手术段）。内括约肌受累情况在冠状位显示最佳（图）,低位直肠癌，肿瘤延伸至内括约肌和括约肌间隙，右侧括约肌间隙的纵行肌层依然可以勾画（箭）。,T分期T1和T2期肿瘤局限于肠壁内，预后较好；MRI不能区分肿瘤延伸局限于粘膜、进入粘膜下层、或是固有肌层，因此，很难鉴别Tis,T1和T2期肿瘤。尽管T1期肿瘤可以采取局部切除的治疗方式，但治疗T1期和T2期肿瘤的选择是TME。若想优先选择局部经肛门内镜下微创外科（transanal endoscopic microsurgery, TEM）手术，直肠内US会很有帮助，
11、因为它能鉴别T1期和T2期肿瘤。T1和T2期肿瘤的关键所见是完整的外肌层，识别为较薄的线状低信号环绕直肠（图）。,直肠远段半环状T2期肿瘤，与外肌层界线清晰。,T3期T3期肿瘤生长通过外肌层，进入周围的直肠系膜区。因为直肠没有浆膜层，肿瘤直接侵犯直肠系膜脂肪，播散进入淋巴结及更远处。播散进入直肠系膜可描写为直肠系膜高信号区的毛刺样低信号，或低信号固有肌层变畸形。T3期肿瘤进一步区分为：T3a：肿瘤超过固有肌层程度小于1mm；T3b：肿瘤超过固有肌层程度1-5mm；T3c：肿瘤超过固有肌层程度5-15mm；T3d：肿瘤超过固有肌层程度大于15mm；MRF-：离MRF 1mm范围内无肿瘤；MRF+
12、：肿瘤在MRF 1mm范围内；,T3MRF-直肠癌，半环形态，中位直肠肿瘤，侵犯直肠系膜区，1-4点钟位置。,直肠周围揽绳征区分真性直肠系膜侵犯与纤维增生反应存在很大困难，是引起过度分期的主要原因。然而，为防止分期不足，当存在揽绳征时，推荐分期肿瘤为T3。下图为两种肿瘤不相似表现：A图为肿瘤直肠周围侵犯，B图肿瘤局限于肠壁，为T2期，其直肠周围揽绳征为成纤维反应所致。,T3期肿瘤伴MRF侵犯描述T3期肿瘤，报告应当包括肿瘤缘与MRF间的最短距离，MRF的侵犯导致肿瘤局部复发的危险性增加。当肿瘤缘与MRF间距小于1mm时，考虑为受累。尽管由于可疑淋巴结所致的阳性边缘应当进行评估和报告，但它不作为
13、定义MRF受累的决定性因素。,下图显示肿瘤浸润系膜脂肪区，累及切缘前侧（箭），这个肿瘤分期为T3 MRF+。该患者将进行化疗和长疗程的放疗。如果治疗成功，并被MRI再分期所证实，将进行TME。,T4a-侵犯腹膜反折直肠下段完全被直肠筋膜覆盖。直肠中段后侧及外侧被直肠筋膜覆盖，前侧为壁层腹膜覆盖，生长进入壁层腹膜意味着播散进入腹膜腔。矢状位图，前方腹膜反折为直肠非腹膜覆盖区和腹膜覆盖区和交界，注意肿瘤前方播散是低于或是高于腹膜反折，这很重要。在矢状位T2WI上，腹膜反折可描写成低信号薄线状，连接膀胱与直肠前上方。,轴位T2WI，肿瘤沿壁层腹膜向内生长（箭），腹膜反折为箭头所标识。腹膜反折识别较为
14、困难，其为腹膜内结肠系膜脂肪和直肠系膜脂肪的分界。,同一患者的矢状位图，腹膜转移可见（箭）。注意也存在直肠系膜区可疑淋巴结。,T4b-侵犯周围脏器T4b肿瘤侵及周围结构，如盆腔，阴道，前列腺，膀胱或是精囊腺。肿瘤侵犯定义为两者间脂肪间隙消失，受累周围结构出现相应T2信号异常。在矢状位T2WI上，直肠与阴道后壁间的脂肪界面消失；轴位图上，肿瘤的低信号可见伸入阴道后壁（箭）。,连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。,连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。,连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。,连续轴位图像示，肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。,连续轴位图像示，
15、肿瘤低信号如何伸入阴道后壁（箭）。,下图显示肿瘤伸入子宫后壁。,壁外血管侵犯（Extramural vascular invasion, EMVI）血管侵犯是疾病复发的危险因素，应当含在标准化MR报告内容之中。EMVI与T3和T4期肿瘤相关。如果血管结构与肿瘤极其相似，呈膨胀，不规则，或被肿瘤信号强度影浸润时，则可疑EMVI（见下图）。,N分期N分期为局部肿瘤复发的重要因素。如果仅基于淋巴结的大小特征时，MR鉴别阳性或阴性淋巴结的准确性很低。通过应用淋巴结的边缘形态和信号强度特征，预报淋巴结受累的准确性得以提高（见表）。,如果可见三个恶性淋巴结特征，短径小于5mm，考虑可疑；如果可见三分之二的
16、淋巴结恶性特征，短径5-9mm，考虑可疑；如果淋巴结短径大于等于9mm，通常都归于可疑淋巴结之列。当存在疑点时，临界可疑淋巴结不应当归为可疑淋巴结，相应地N分期指定为低一级。,DWI检测淋巴结很有帮助（图）。然而，DWI 却不适宜观察淋巴结特征。高分辨T2WI用于确定淋巴结的大小和形态特征。注意下图为DWI负相图。 DWI负相图与相应T2WI图比较，更好显示淋巴结。,矢状位T2WI图，低位直肠癌，后方直肠系膜脂肪区多个淋巴结。该图中，一些淋巴结是异型的，边缘不规则。有四个以上可疑淋巴结（N2期）。该患者将接受新辅助放化疗，TME取决于其后期的MRI所见。,直肠系膜外淋巴结在直肠系膜之外寻找淋巴
17、结也很重要（箭），这些直肠系膜之外淋巴结很重要，因为他们是局部复发的原因。因为标准的TME手术并不切除直肠系膜之外的淋巴结。可疑直肠系膜之外淋巴结也纳入标准化MR报告，使放疗和手术计划可得以修正。图像显示环形T3期肿瘤，壁外血管侵犯（EMVI），与右侧直肠系膜外间隙桥接（黄箭）。另可见直肠系膜外淋巴结（绿圈）。,轴位T2WI图，患者为TME术后直肠系膜外淋巴结性复发（箭）。标准化TME手术，这些淋巴结并不切除，这意味着，TME术后，并非所见肿瘤沉积都已去除。恶性直肠系膜外淋巴的发现，使人们确信，必须采取一种广泛的外科方法来去除所有的癌症沉积，或是危险区域追加剂量的放疗。,区域性淋巴结区域性淋巴
18、结沿供血直肠血管分布。注意淋巴结潜在可疑性的节段-原发肿瘤的近端，沿正常引流途径（图）。 美国癌症联合会（AJCC）将区域淋巴结侵犯限于以下区域：直肠周围，乙状结肠系膜，肠系膜下，骶骨外侧，骶骨前，髂内，骶骨岬，髂外，直肠上，直肠中，直肠下等。这些区域之外淋巴结考虑为肿瘤转移（M1）。例如，肛门远端括约肌复合体侵犯时，腹股沟区的可疑淋巴结。,外科手术,低位前切除（Low Anterior Resection, LAR）TME是直肠癌的标准化外科手术。LAR是高位直肠癌的TME扩大性手术。下列结构一并切除：直肠-直肠系膜-直肠系膜筋膜（TME）；乙状结肠（或部分乙状结肠）。,腹会阴切除术（Abd
19、omino-Perineal-Resection, or Excision, APR or APE）标准的APR，或是APE用于切除受累的肛管或肛提肌。两个切口：腹部切口用切除直肠和直肠系膜（TME），会阴切口用于切除肛管。,括约肌间APR和肛提肌外APE（extralevator APE, ELAPE）两者为标准化APR的变异型。当括约肌间平面没有肿瘤，外括约肌可以保留，行括约肌间APR。ELAPE为更广泛的手术，切除内容包括肛提肌。,化疗和放疗不同国家和不同机构间，直肠癌的治疗也不同，与当地的肿瘤组织协商，确定你们机构采取何种治疗协议。TME作为金标准被广泛采用，以治疗切缘干净的所有肿瘤。在荷兰，与大多数欧洲国家一样，大多数患者术前给予短程5*5Gy放疗，因为大量TME实践观察到额外的益处。某些机构中，对于高位直肠癌，T1N0和T2N0期，并未给予放疗，也取得了好的预后。术前短程放疗，立即行TME，并未导致分期降级，因此，不适合局部进展性肿瘤。局部进展性肿瘤，如T3期，侵犯直肠系膜筋膜，或是存在可疑淋巴结，或者T4期肿瘤，先接受高剂量放化疗，进一步治疗依据治疗反应而定。,
