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1、直肠癌术后吻合口瘘,近年来，由于我国国民生活方式及饮食习惯的改变，使结直肠癌发病率呈增高趋势。结直肠癌的发病率占西方国家恶性肿瘤发病率的第2位。在中国，结肠癌在恶性肿瘤中排第3 位。随着各种结直肠癌手术的开展，以及我国庞大的病例基数，患者发生吻合口瘘数目逐渐增加。据报道国外直肠癌术后吻合口瘘发生率为2.0%14.8%，我国为3.06% 14.8%。低位直肠癌的吻合口瘘的发生率较其他部位 增高，而低位直肠癌约占所有直肠癌的70%。且吻合口瘘若处理不当可致病人死亡，成为临床医生亟待解决的问题。,直肠癌术后吻合口瘘由多种原因发生，大多数发生在术后69天。直肠癌术后吻合口瘘发生原因包括：1、吻合口血供
2、不足：主要指吻合口远端或近端学运障碍，多由电凝烧灼或误伤系膜血管所致，也可由全直肠系膜切除术（TME）导致远端肠管血运不足。,吻合口瘘发生原因及相关危险因素,2、吻合口张力过大：低位直肠癌切除后远端直肠缺乏浆膜层保护，对张力耐受性差，容易导致吻合口瘘的发生。结直肠切除过多也是导致张力增大瘘口发生的原因。3、吻合器操作不当：吻合器型号不符或吻合器吻合过松或过紧，激发不稳。4、骶前积液或感染：术后骶前空虚，容易积血或积液，诱发感染，影响吻合口愈合。,吻合口瘘发生原因及相关危险因素,5、肠腔清洁程度：严格的术前肠道准备和吻合前的经肛门直肠彻底冲洗及消毒，能降低局部感染机会，减少吻合口瘘的发生6、直肠
3、腔内压力过高：直肠腔内压力过高及肠蠕动恢复后肠内容积聚对吻合口的影响是术后发生吻合口瘘的重要危险因素之一7、妇科疾病：宫颈炎、阴道炎或其他妇科疾病在阴道壁损伤时容易引起感染从而导致直肠癌术后吻合口瘘的发生。,吻合口瘘发生原因及相关危险因素,年龄60 岁、男性、糖尿病、术前新辅助放疗、肿瘤下缘距肛缘距离 7 cm、Dukes 分期C、D 期、肿瘤恶性程度高急诊手术然而手工吻合方法及未进行术前预防性造瘘不是吻合口瘘发生的危险因素。,JAMA Surg,2012 一项72 055 例直肠癌前切除术的回顾性分析提示体重下降、营养不良、水和电解质紊乱、男性是增加吻合口瘘的危险因素；腔镜较开腹吻合口瘘的发
4、生率低。Ann Surg,2013 回顾性分析了1609例腔镜直肠癌保肛根治术，发现男性、低位吻合、术前放化疗、进展期肿瘤、围手术期出血量、多次触发直线吻合器是吻合口瘘增加的危险因素。,诊断不难： 发热、腹痛、腹胀及恶心，术后体温已正常后再度升高，且超过38或术后持续高热不退，肛门坠胀感及引流管有脓液流出。查体可见肠管蠕动差、麻痹性肠梗阻或局部腹膜炎体征;盆腔引流: 引流量持续减少后突然增加，或引流量无持续减少( 前3d多于400ml) ;引流液由血性转为混浊脓性，或含有粪便样引流物，有时引流袋内有气体溢出。,直肠指检:当吻合口瘘较大时直肠指检可触及瘘口，操作时需轻柔，以防瘘口扩大。 吻合口瘘
5、多根据临床表现及盆腔引流情况便可确诊，临床上较少采用影像学检查吻合口瘘确诊愈早, 治疗愈及时, 瘘口易愈合，这对降低瘘口的发生率有重要意义,吻合口瘘的治疗有非手术与手术治疗两种。非手术治疗原则: 控制局部感染, 改善全身营养状况, 保证引流管通畅, 反复骶前引流冲洗。对于全身状态佳，腹膜炎局限，无发热畏寒，引流通畅，应以保守治疗为首选,直肠癌术后吻合口瘘的治疗,保守治疗措施：a 饮食控制:吻合口瘘发生后应控制饮食，加强营养支持治疗，尽早行全肠外营养支持，瘘口周围初步形成纤维粘连包裹，可在引流通畅前提下恢复肠内营养; b 抗感染: 感染失控导致多器官功能障碍综合征是导致肠瘘患者死亡的主要原因；感
6、染也可导致吻合口水肿，易形成吻合口瘘。因此应早期适当应用抗生素，包括静点及局部冲洗，引流充分、感染控制后可停用;,c 冲洗引流: 坚持用生理盐水或含抗生素的生理盐水持续或间断的充分冲洗和吸引是十分重要且有效的措施. d 其他: 如内镜下生物胶粘合剂治疗，生长抑素、生长激素在吻合口瘘中的应用。,值得注意的是：双腔引流管持续低压冲洗和吸引或双套管的放置对于预防或治疗吻合口瘘具有重要作用；不仅能保持骶前引流通畅, 避免盆底积液积血，而且便于及时发现吻合口瘘的发生。一般把引流管放在吻合口的后上方约1 cm, 这样引流管不经过也不会接触吻合口, 在负压下使吻合口与周围组织紧密的接触而有利于吻合口的愈合。
7、千万不要放到最底处, 因为在负压下管口吸住骶前或肠壁组织反到引流不通畅并影响吻合口的愈合。,1、全身状况的改善：术前积极纠正低蛋白血症和贫血，对于术前有糖尿病、高血压、呼吸系统疾病等并发症的患者，应给予针对性治疗，创造良好的手术条件，尽可能改善患者的全身情况，使其术后能更好地恢复。2、术前充分肠道准备：术前应重视肠道准备，包括饮食调整和降低肠道内容物的含菌量。,吻合口瘘的预防,3、术中严格操作：注意吻合肠管的血供、张力情况；选择合适口径的吻合器，并能熟练使用；仔细检查切割下的两断肠圈是否完整。4、正确有效地引流：良好的引流，或用网膜组织填塞骶前间隙，保持盆腔干燥是预防吻合口瘘的关键5、术后尿管
8、的正确护理：术后留置尿管（89d）并定期开放，充盈的膀胱可使吻合口周围死腔缩小，而起到预防吻合口瘘之可能,6、预防性盲肠造瘘：若术中发现肠道准备差或吻合条件不满意，可行预防性盲肠造瘘，其操作简便且可转流大部分粪便，降低肠腔内压力，减轻腹胀，从而降低吻合口瘘的发生。7、水电解质平衡：术后加强营养支持及纠正水电解质紊乱，以减轻腹胀，促进肠功能早日恢复，减轻吻合口张力。,值得注意的是：双腔引流管持续低压冲洗和吸引或双套管的放置对于预防或治疗吻合口瘘具有重要作用；不仅能保持骶前引流通畅, 避免盆底积液积血，而且便于及时发现吻合口瘘的发生。一般把引流管放在吻合口的后上方约1 cm, 这样引流管不经过也不
9、会接触吻合口, 在负压下使吻合口与周围组织紧密的接触而有利于吻合口的愈合。千万不要放到最底处, 因为在负压下管口吸住骶前或肠壁组织反到引流不通畅并影响吻合口的愈合。,手术治疗指症： a 急性弥漫性腹膜炎; b 估计瘘口较大，短期内难以自愈: c 全身中毒症状明显; d 年龄大、营养差、心肺功能减退难以耐受较长时间的全胃肠道外营养; e. 原置引流管已拔除或引流不畅。 手术方式一般采用横结肠或回肠末端造口，待吻合口瘘愈合后择期关闭造口，时间多在 3个月， 据报道：因吻合口瘘再手术者, 病死率为16. 7% , 再手术要遵循既慎重而又果断的原则, 以降低病死率。,经肛引流法,放置并固定引流管脓液刮除并冲洗脓腔无发热，白细胞正常，无引流量，造影示脓腔缩小到引流管大小，予拔除。瘘口小，首选保守抗生素治疗。,内镜针状刀法,a.造影示吻合口瘘；b.将瘘口敞开；c.于切缘上2个夹；d.7周后瘘显著减少；e.内镜下所见；f.15周后完全愈合。,其他,也有报道提倡在充分引流后早期通过缝合或内镜夹微创关闭瘘口。,小结,吻合口瘘是直肠癌手术常见和严重的并发症之一，其预防和治疗应得到临床的重视。目前对于吻合口瘘治疗的报道尚缺乏大宗病例报道，仍处于单中心的探索中。作为先进的胃肠肛门专科医院，我们要加强对并发症的防治，并成立专门诊疗团队，着力进行相关的临床探索和科学研究。,谢谢！,
