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1、胎儿生长受限脐动脉舒张末期血流间断性与持续性缺失的临床意义胎儿生长受限（FGR）是导致新生儿患病和死亡的重要原因，还可能带来远期的不良结局。其诊断标准间差异很大，且缺乏有效的疾病预防和管理方案。因此对FGR进行早期诊断、胎儿监测和适时终止妊娠，尤为重要。脐动脉多普勒（UAD）测速测量胎盘内血流阻力，在第14孕周后胎盘血管阻力下降，舒张末期血流增加明显。然而，多种情况都可能损害胎盘的血管系统，导致脐动脉舒张末期血流速度减少、缺失、或倒置。FGR的UAD结果异常，与围产儿死亡和新生儿发病率风险增加相关。诊断FGR后，使用UAD监测进行孕期管理和指导分娩时机，可以显著降低围产期死亡率和不良产科结局的
2、风险。一项既往研究表明，与持续性胎儿脐动脉舒张末期血流缺失（pAEDV）相比，间断性胎儿脐动脉舒张末期血流缺失（iAEDV）确诊UAD异常时的孕周更晚，分娩时的孕周更大，胎儿出生体重更重。然而，iAEDV与PAEDV的自然史及临床意义尚不清楚。为比较FGR伴有iAEDV和pAEDV间的UAD测速变化和新生儿结局，华盛顿大学医学中心对2017年1月至2020年12月间确诊的FGR同时UAD证实的AEDV患者进行回顾性队列研究。纳入标准为研究期间依据Had1.ock胎儿生长曲线，超声估算胎儿体重（EFW）V同孕龄胎儿体重第10百分位数，经产科评估孕周223周的单胎妊娠，UAD检查后确诊为AEDV。
3、如果有重大胎儿畸形或基因异常、无法获得分娩或新生儿结局数据、UAD检查证实为舒张末期血流速度倒置的(REDV),则排除病例。共纳入77例患者，按照UAD异常分为两组：iAEDV组38例(AEDV心动周期数除以评估的胎儿总心动周期数V50%)和pAEDV组39例(AEDV心动周期数除以评估的胎儿总心动周期数250%)。进行比较的主要结果是UAD流速进展为舒张末期血流倒置(REDV)o次要结果包括UAD流速的改善、分娩潜伏期、分娩孕周、新生儿并发症发病率、新生儿重症监护室住院率和重症监护室住院时长等。采用多元1.ogistic回归分析调整混杂因素，用舒张末期血流速度缺失的波形百分比来预测新生儿综合
4、发病率，ROC评估其敏感性和特异性，约登指数计算最佳分界点。结果显示如下：FIGURE1Representationofumbi1.ica1.arteryDopp1.erstudieseva1.uatedforAEDV图1:脐动脉多普勒评估AEDVo评估每个胎儿的心动周期，中位数为43(IQR,33-66)。发生AEDV50.7%(IQR,28.3-92.9)oiAEDV组IQR,17.5-34.4),pAEDV组39的心动周期中位数百分比为38例（AEDV中位数百分比，28.0%；例（AEDV中位数百分比，92.9%；QR,56.0-100.0)oTAB1.E1Popu1.ationchar
5、acteristicsPopu1.ationcharacteristicsiAEDV(n38)pAEOV(n=39)/VaJUeMaterna1.age(y)28.95.029.56.4.62AMA2(5.3)7(18.0),08BMIatde1.ivery(kgm2)30.5(262-37.6)30.6(27.8-40.5).49BMI30kgm2atde1.ivery19(51.4)23(62.2).35Se1.f-reportedrace/ethnicity.76B1.ack15(40.5)17(44.7)Whrte21(56.8)19(50.0)Other1(2.7)2(5.3)Nu1
6、.hparity19(50。21(53.9).74Tobaccouse7(18.4)6(15.4).58I1.1.icitdruguse7(18.4)4(10.3),38PreexistingconditionsChronichypertension13(34.2)13(33.3).94Diabetesme1.1.itus1(2.6)2(5.1).57Asthma7(18.4)7(18.0).96Gestationa1.ageatdiagnosis(Wk)30.1(24.6-33.0)27.1(25.0-29.4).09Diagnosisat34wkofgestation6(15.8)0.01
7、EFW5tpercenti1.e20(52.6126(66.7).21O1.igohydramnios1(3.7)2(5.9).70SubsequentDO叩Ierassessmentbeforede1.ivery28(73.7)19(48.7).03Betamethasoneforfeta1.1.ungmaturity36(94.7)39(100.0).15DaysfrombetamethasonetosubsequentDopp1.erassessment3(2-4)3(1-3).06AEDVpercentageatdiagnosis28.0(17.5-34.4)92.9(56.0-100
8、).01Tota1.cardiaccyc1.esana1.yzedatdiagnosis52.5(39-67)34(25-54)35yearsatIkneB(yR1.igtVitfta1.Inttrmiuen1.*PenifitMtabnend-diaaa1.ifwiotiry.AtnJObfirtGynncot2022-表1:人群特征。两组间的产妇特征，包括年龄，胎次和既往史无显著差异。诊断AEDV时的孕周相似，但妊娠34周后确诊在iAEDV组中更为常见。iAEDV组中更多的胎儿进行了后续的UAD评估(73.7%vs48.7%;P=0.03)o所有在34周前诊断为AEDV的孕妇，都至少接受1
9、剂量的倍他米松促进胎肺成熟，两组从使用倍他米松，到随后进行胎儿UAD评估的时间间距相似。TAB1.E2Umbi1.ica1.arteryDopp1.eroutcomesOutcomesiAEDV(n:38)PAEDV(n=39),va1.ueOR(95%C1.)ProgressionREDV3(79)10(25.6).040.25(0.06-0.99)pAEDV6(15.8)NANoprogressionbeyondsentine1.US31(81.6)29(74.4).451.52(0.51-4.54)improvementAt1.east2subsequentUS19(50.0)4(10.
10、3).018.75(2.60-29.5)A1.1.subsequentUS12(31.6)2(5.1)EoVemertdefinedaspresenceofenddiasWicEOdWin/waveformsO.CortxJencerterva1.；AIDV.Ktemiittentabsentend-diasto1.eWtodMW.notappAcatfe；Off.OttratxxpAEDV.PerStStertabsentend-(stoicVeIo(My;KDV.reverjedabsenteoddasto1.cvtfodty；M9.uhraiMMjTwoimpwedsubsequentU
11、hreSoUndSor1ifon1.yavai1.ab1.eBUgardftQ1.hUEif,HVSpffsifttntEdriiaftokcfheity.AmJObffftGyfif1.2022.表2：UAD结果。与pAEDV组相比，iAEDV组胎儿进展为REDV的发生率较低(7.9%vs25.6%;OR,0.25;95%C10.06-0.99)oiAEDV组的胎儿比PAEDV组更有可能出现UAD研究的改善(50.0%vs10.3%;OR,8.75;95%CI,2.60-29.5)o在妊娠的剩余时间UAD研究也更有可能得到持续改善(31.6%vs5.1%;OR,8.54；95%CI,1.76
12、-41.4)oTAB1.E3Umbi1.ica1.arteryDopp1.eroutcomes,inc1.udingon1.yfetuseswithsubsequentDopp1.erassessmentOutcomesiAEDV(n=28)pAEDV(=19)-Va1.UeOR(95%C1.)ProgressionREDV3(10.7)10(52.6).010.11(0.02-0.48)pAEDV6(21.4)NANoprogressibeyondsentine1.US20(75.0)9(47.4).053.33(0.96-11.5)ImprovementAt1.east2subsequen
13、tUSa18(64.3)5(26.3).015.04(1.40-18.1)A1.1.subsequentUS11(39.3)2(10.5).035.50(1.06-28.6)DataarePCBsenteda$number(percertage)hprowerrtdefinedaspresenceofenddaswhcVe1.Odtyma1.MVefofmSC1.confidenceinterva1.iAEDV,erm阻eniabsentenddasto1.kcvetocity;M,notapp1.icab1.e.OHodratio;p4f1.WPerSstentabsentenddiasto
14、1.1.cvetocity.KDV.reversedabsentend*dtastoncvdocty;MRUtrasound1TwoimprovedsubsequentUSOrIifOnIyavaiabbB1.ifiirdttn1.IntfmtittcnivjpenistentabsentEdHiMaIkfkcity.AmJObfUtGynee1.2022.表3:UAD结果，包括只进行UAD评估的胎儿。在亚组分析中也观察到了类似的结果，其中只包括随后进行UAD评估的胎儿。组织学证据显示，在iAEDV组和PAEDV组中，胎盘灌注不良的发生率相似(75.7%vs87.2%;P=0.20)oFIGU
15、RE21.atencytode1.iveryandgestationa1.ageatde1.iveryinAEDVPAEDVIAEDVpAEDVIAEDVKap1.an-Meiercurvesdepictingte1.atencyfromA,AEDVdiagnosistode1.iveryandB,gestationa1.ageatde1.ivery.AEDV.absenteddiastdcve1.ocity.图2：AEDV分娩潜伏期和分娩孕周。iAEDV组分娩潜伏期比PAEDV组长。iAEDV组胎儿分娩时间中位数为11天（IQR,4-31）,PAEDV组胎儿分娩时间中位数为3天（IQR,27
16、1;P0.001）o同样，iAEDV组胎儿分娩孕周的中位数显著高于PAEDV组胎儿（33.9vs28.7周；P0.01）oTAB1.E4De1.iveryoutcomesOutcomesiAEDV(n=38)pAEDV(n=39)Z,va1.ueGestationa1.ageatde1.ivery33.9(30.6-34.3)28.7(26-31.1).01Indicationforde1.iveryNRFS13(34.2)28(71.8).01Reachedp1.annedGA13(34.2)3(7.7).01Preec1.ampsia10(26.3)13(33.3).50Other6(15
17、.9)4(10.3).47UApH7.25(7.20-7.28)7.26(7.21-7.28).891-minApgar7(4-8)4(2-7).015-minApgar8(7-9)7(6-8).01Birthweight1478(970-1690)830(590-1080).01SGA23(60.5%)21(53.9%).55DataarepresentedasmedwOmerquartterange)ornumberpercentage).iAEDV.KeEHentabsentend-diasto1.icVekXity;GA.gestationa1.age;HRFS.nonreassrir
18、gIetistatus;pAB)V.PerSiSteftabsentend(fiasMcVekK孙SGAtSmaf1.forQestabona1.age;UA,nbi1.ica1.artery科IxUMera1.IntemHicni2pfTMtenabtcnwh(ity.Am/OhMGyneca1.2022.表4：分娩结局。PAEDV组分娩指征为胎儿状态不良(NRFS)的病例更多(71.8%vs34.2%；P0.01),iAEDV组达到预期孕周的例数更多(34.2%vs7.7%;P0.01)0iAEDV组的胎儿阿普加评分更高，出生体重更重。两组间小于孕龄儿的分娩率相似(60.5%vs53.9%
19、;P=0.55)oTAB1.E5Neonata1.outcomesOutcomesiAEDV(n=38)pAEDV(n=39)ORNposite21(55.3)36(92.3)0.10(0.03-0.39)Neonata1.death3(7.9)13(33.3)0.17(0.04-0.66)HIE00Chesttube02(5.1)Intubation14(36.8)28(71.8)0.23(0.09-0.60)TPN16(42.1)33(84.6)0.13(0.04-0.39)Seizures00Ionotropicsupport1(2.6)3(7.7)0.32(0.03-3.26)NEC2
20、(5.3)9(23.1)0.19(0.04-0.92)IVH010(25.6)Oxygentherapy29(76.3)38(97.4)0.08(0.01-0.71)NICUadmission29(76.3)37(94.9)0.17(0.03-0.87)Nurserystayduration(days)25(17-78)68(26-116)Nurserystaydurationamongsurvivors(days)27(19-81)70(46-121)DataarepresentedasmedianOnterquarti1.erange)ornumber(percentage).aOR.ad
21、justedoddsratio;Hf,hypoxiciscemicencepha1.opathy;iAEDV.intermittentabsentenddiasto1.icve1.ocity;/VHJnUaventncuIarhemorrhage,itsrvecareunit;OR,oddsratio；pAEDV,persistentabsentend-diasto1.icVeiodty;TPN.tota1.parentera1.nutrition.4Adjustedforgestationa1.ageatde1.iveryBIigardet1.Intemti1.tetitv$persiste
22、ntabsentend-diasto1.icve1.ocity.m/ObsMGyneco1.2022.表5:新生儿结局OiAEDV组新生儿并发症的发病率更低（55.3%vs92.3%;P0.01）o对分娩孕周进行调整后，差异无明显意义（调整后OR,0.43；95%CI,0.08-2.24）o在队列中未出现HIE和癫痫，其他新生儿并发症，包括新生儿死亡，在iAEDV组中更少见，但调整分娩孕周后，两组中新生儿并发症发生率相似。入院新生儿重症监护室（N1.CU）的新生儿中，iAEDV组的中位住院时间更短（25vs68天；P0.01）o排除在N1.CU住院期间死亡的新生儿后，iAEDV组新生儿的住院时
23、间同样更短（27vs70天；PV0.01）。FIGURE3ROCpositebyAEDVpercentage8OOO0.250.500751.001-SpedficrtyAfM(MK1.rROCcurv0.7W6ROCcurvedepictingthesensitivityand1-specificityofthepercentageofwaveformswithAEDVposite.AEDV1absentenddiastdicve1.ocity;ROC.receiveroperatorcaracterist1.c.B1.igardctatIntermittentyrspersistentab
24、sentend-diasto1.icve1.ocity.Atn/ObstctGyneco1.2022.图3:AEDV心动周期百分比预测新生儿发病率的RoC曲线。AEDV心动周期百分比是新生儿发病率的适度预测指标，其AUC为0.71(95%CI,0.58-0.84)o利用约登指数计算出前哨超声检查中最佳AEDV百分比分界点为47.7%,灵敏度为65%,特异性为85%。本研究显示与pAEDV相比，iAEDV合并FGR的孕妇发展为REDV的比率更低，UAD流速持续改善的可能性较高。伴有iAEDV的FGR患者分娩潜伏期更长，并由于分娩时孕周大，降低了新生儿发病率和死亡率。我们使用50%作为AEDV心动周期的百分比分界点，来区分iAEDV和pAEDV。这种差异可能会导致进一步的风险分层。优势1、本研究只纳入伴有FGR和AEDV的非异常单胎妊娠。通过限制入组标准，表明AEDV程度的影响，指导这一类人群的临床实践。2、所有的病人由同一家医院同一方案进行治疗，两组病人在管理上不存在可能影响结果的显著差异。3、AEDV程度量化方法简单，不需要额外的检测，便于临床实践。
