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1、,1,直肠位于盆腔的后部全长1015cm于第3骶椎平面与乙状结肠相接 至尾骨尖前方23cm稍下处穿过盆膈 穿过盆膈延续为肛管矢状面两个弯曲冠状面三个侧曲3条直肠横襞（Houston瓣）缺少结肠带、结肠袋、肠脂垂及 完整肠系膜,2,直肠在矢状面上有两个弯曲即 上部 凸向后-骶曲(距肛门79cm) 下部 凸向前-会阴曲(距肛门35cm)根据肿瘤下缘到肛缘的距离把 直肠分为 上段直肠（upper rectum） 1015cm 中段直肠（mid rectum） 610cm 下段直肠（low rectum）36cm,3,1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后
2、的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道80%以上病例这一动脉缺如）,直肠血供,4,直肠旁淋巴结（第一站）,1.向上沿直肠上血管注入直肠上淋巴结, 继续上行注入肠系膜下淋巴结；,2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、阴部内血管注入髂内淋巴结；,3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；,直肠
3、癌局部淋巴结转移：直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% ); 直肠上动脉分叉处( 34% 41% );肠系膜下动脉根部( 9% 24% ) 。,5,齿状线以上向上肠系膜下血管根部LN向两侧直肠下血管LN 髂内LN向下坐骨直肠间隙髂内LN齿状线以下向外腹股沟LN 髂外LN坐骨直肠间隙髂内LN,6,4.直肠的神经分布,上腹下丛：由胸髓T11 12及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉, 向下延续而成。下腹下丛( 盆丛)：上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿管和髂内血管的内侧, 沿盆侧壁向下走行, 与骶孔发出的骶2 4骨盆内脏神经汇合形成, 在男性直肠
4、、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧(侧韧带内)形成次级神经丛, 即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛。,7,胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldts筋膜。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldts间隙这一天然的外科平面中进行的。而在直肠癌TME手术中，Toldts间隙贯穿了手术全程。,5.Toldts筋膜,8,左结肠后间隙及周围结构,左结肠后间隙,9,直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔
5、组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚, 内侧有许多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上2cm；Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面” （Holy plane）；,6.直肠系膜,10,7.直肠周围筋膜间隙,直肠后方筋膜间隙（矢状位）,腹膜披覆直肠固有筋膜的直肠系膜骶前筋膜骨膜梨状肌筋膜直肠后间隙骶前间隙,11,直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜， 由Denonvilliers在1836年第一个描述并将其
6、命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即直肠膀胱隔, 在女性则为直肠阴道隔, 组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。,直肠前方的筋膜间隙,12,Denonvilliers筋膜,13,直肠侧韧带,直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直肠
7、侧韧带中发现直肠中动脉。,14,直肠周围筋膜间隙和TME手术平面,虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。,15,定义: 为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界
8、分为上、下两部长约3-4cm；构成: 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到；功能: 此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。,8.肛管直肠环,16,由耻骨直肠肌、内括约肌与外括约肌的深部和浅部、直肠纵肌的一部分联合构成主要的肌肉是耻骨直肠肌和外括约肌深部直径约23cm有括约肛门、维持肛门功能的作用在肛门后方外括约肌借肌纤维附于尾骨，如在后正中将其切断，断端不能缩回，两端不能分离，因而不致造成肛门失禁。在其他
9、部位完全切断，必将引起肛门失禁。,肛提肌分部,17,18,髂尾肌耻尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌),19,顶环：外括约肌深部和耻骨直肠肌中间环：外括约肌浅部底环：外括约肌皮下部当外括约肌收缩时，顶环及底环同时牵拉肛管后壁，中间环向后牵拉肛管前壁，使肛管紧闭,在排便时三肌环反复收缩，使粪便顺利排出体外,20,伽氏（Garavoglia）提出在排便节制机制中横纹肌的作用有三种：来自耻骨尾骨肌的侧面压迫来自深层肛门外括约肌的环形闭合来自耻骨直肠肌的角度形成,21,前列腺的后外侧，包括海绵体神经在内的自主神经（箭头处）,经会阴途径侧方易损伤阴部神经，其终末支行走在肛提肌与坐骨直肠窝侧壁的交角处,前列腺两侧的盆自主神经（神经血管束）,直肠癌手术易损伤的神经,以上神经的损伤均可引起勃起功能障碍及尿储留,22,
