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1、自建房安全信息采集表（户表）1.基本情况地址心（市、区）市（州）县（市、区、特区）乡（镇、街道）村（社区）组路（街、巷）_号产权人（使用人）姓名身份证号房屋用途口自有住宅建筑功能包含（可多选）餐饮饭店民宿宾馆批发零售口休闲娱乐口教育培训医疗卫生养老服务生产加工仓储物流出租居住口常住人数（包括租客）人（必填）口其他（请填写具体用途）口经营性用途是否住宅用作经营口是口否土地性质口国有土地（口居住用地口商住用地口商业用地）口集体土地（口宅基地口集体建设用地）所在区域口城镇建成区口城乡结合部城中村口拆迁安置区建制镇口集镇口学校周边医院周边口批发市场周边口景区及周边口其他房屋基本信息建筑层数地下：层地上
2、：层总层数：层建筑面积m2建成时间年2.建设情况设计方式口有专业设计采用标准图集无专业设计、未采用标准图集施工队伍口有资质的施工队伍建筑工匠口自行建造地基类型口原始地基口非原始地基结构类型口砌体结构（口预制板现浇板木楼屋盖口轻钢搂屋盖）底部框架抗震墙上部砌体结构钢筋混凝土结构钢结构口木（竹）结构口土木/石木结构口混杂结构其他改扩建情况是否改扩建：口是否改扩建次数：次改扩建内容：口加层口加夹层加隔墙口戒柱减隔墙口建筑外扩口其他装修是否改变主体结构口是否3.管理情况已取得的行政许可手续（多选）口建设用地规划许可证口国有土地使用权证集体建设用地使用权证口宅基地批准书口建设工程规划许可证口施工许可证乡
3、村建设规划许可证口不动产登记口市场主体登记（工商执照）口经营许可证（经营许可行业：）是否违法建设口是否口违法占地违法建设口违规改扩建是否违法审批口是否违法用地审批违法规划审批违法建设审批违法经营许可经营性的自建房纳入消防部门管理口是口否消防设施是否完好是否4.安全情况是否存在地质灾害隐患口是口否隐患类型：口切坡建房滑坡崩塌泥石流沟口地面沉降口其他安全隐患初判口基本安全口存在安全隐患隐患部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他存在改扩建或改变用途、经营性行为、明显变形、构件开裂等情形，进入房屋结构安全隐患排查阶段足口台是否安全鉴定口是口否鉴定结论房屋安全等级：A级B级C级D级（安全不安全）隐患部位：口墙体口梁柱口地基口屋面口楼板口其他5.整治情况整治措施口管理措施（多选）口停止经营口封存警示人员搬离口其他工程措施口拆除口重建口维修加固口其他口违法建设查处口拆除口整改口其他产权人（使用人）签字：排查日期：年月日排查人：排查日期：年月日社区/街道部门意见：日期：年月日
