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1、药剂科医疗质量与安全管理评价考核表总分：检查人员：检查日期:考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质组织与管理15科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。药事管理5药事管理组织机构健全，职责明确，有相应的工作、会议记录，记录规范、完整；临床药师参与查房、监测用药及药物不良反应。检查工作记录，无记录扣5分，记录不齐全扣1分硕。医疗规章制度核对制度-5严格遵守药
2、品调剂过程的“四查十对”，并交待姓名、药品、用法、注意事项，处方出门差错率1/10000,中药饮片处方称量误差5%。现场检式或抽查处方，无药师双签字扣1分/张处方，1项未交待扣1分，发错药未造成后果一次扣5分，造成后果按有关规定处罚，超标1次扣1分。班制度5值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录和交接班记录本。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分，无记录扣3分。医疗安全制度10严格执行:S对制度和医疗工作请示报制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处
3、理，杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医疗事故扣10分。医疗沟通工作5每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分，工作不到位扣I分/次。急诊宣点病种管理5按照急诊重点病种质量指标进行管理，并按时、按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。未规范开展急诊重点病种质量管理扣0.5分/例，未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。处方管理5处方有登记、保管（存）完好，使于直询。直登记本，尢登记不得分，登记不全扣1分，
4、处方丢失每份扣1分。取药等候时间5西药、中成药V1.O分钟，饮片V30分钟。现场查看，排队超过1分钟扣1分。特殊药品管理5麻醉药品及一类精神药品管理实行“五专”管理，无转让、借换、流失和被盗事件发生。精神药品实行“三专”管理，毒药及贵重药品实行专人专柜管理。管理不规范扣2分，帐物不符扣K）分，并追究原因。无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张。抗药物管理5母年修订1次抗困药物分级管理目录，指导临床合理使用抗菌药物。查原始资料，无记录不得分。考核评分项目一分值考核内容考核检查方法扣分原因得分药品购进5科学计划，保证临床供应；严把质量，认真验收，做好登记。不能保证供应严重影响临床工作，扣5
5、分。无验收登记扣5分，登记不全扣2分。药品管理10每月进行一次药品质量检查，无发霉、变质药品，无过期失效药品，无假、伪劣药品及医疗用品，药品陈列整齐有序，分类摆放，标志醒目；库房通风排气，做好干湿温度记录，无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品；无自查记录扣2分，发现1种不合格药品扣10分，1项不合要求扣1分。设备管理5替科室设备运行完好，保养维修及时。根据科室反映，查保养维修记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分。培训5科室每月组织1次业务学习，每半年医院组织1次三基三严考核，合格率100%（含补考）：科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。查看原始资料，业务学习缺1
6、次扣2分，三基三严未考核扣3分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。继续医学教肯5参学率80%每降低1个百分点扣05分注：1、根据考核评分标准，每月对药剂科进行一次检查，其评分结果纳入质量考核，与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分XIOO=最终实际得分。检查标准检查要点检查方法一、临床药事管理工作制度药事法律法规及相关制度的宣传，教育、培训。1 .
7、现场查药学技术人员业务学习记2 .药剂科每月抽查处方情况，处方处方记录，报医务科二、药品储存管理每月对临床科室备用药品的管理与储备进行1次检查1、药品质量问题报告与处理记录2.查看对临床科室备用药品管理储录（每月一次）三、开展以病人为中心、合理用药为核心的临床药学工作，药师在指导合理用药与药品质量管理方面发挥作用（12分）药物不良反应与药害事件及时报告的记录每季度是否编印药讯1检查药历，每人月三份，查房记2 .查对药物不良反应与药害事件及生药害事件是否组织人员认真讨论3 .参加临床病例讨论记录4 .查看每季度是否编印药讯四、处方调剂管理（14分）对病人咨询的问题能及时解答的咨询记录发药差错登记
8、记录药物不良事件报告记录用药不适宜处方进行干预记录1 .抽查处方审核药师签名与职称核2 .现场查看病人的药品是否有用法否知道服用方法和特殊注意事项，4 .查看不规范处方、用药不适宜处5 .现场查看用药咨询记录，6 .查看发药差错登记本，对发药差提出整改方案，7 .查看发药差错年度评价分析总结0.01%五、特献品（麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品、易制毒化学品）管理（5分）特殊药品的使用、销毁、交接班记录帐物是否相符，环节管理是否符合规定随机抽查工作人员对管理制度的熟悉程度1.查看记录，特殊药品的使用、销2.现场查看特殊药品“五专”管理3.抽查2个品种，核对其帐物是否4.抽查1个品种
9、1个批次的药品，理情况，是否实行批号追踪管理，否符合规定5.现场随机抽查工作人员对管理制六、抗菌药物使用专项管理（18分）对医务人员进行抗菌药物合理应用培训记录抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，上报医务科抗菌药物分级管理情况I类切口清洁手术抗菌药物使用调查报告有抗菌药物采购目录、目录外购用程序2 .抗菌药物分析报告，是否将报3 .查看每月各临床科室抗菌药物使将结果上报医务科。5 .特殊级抗菌药物使用是否有临床情况发生6 .查看每月对我院I类切口清洁手情况进行分析评价，是否将分析评7.是否有目录外抗菌药物采购并且采购记录是否有审批手续七、药品效期、淘汰、变质的管理制度，并能得到切实的执行。（
10、6分）杳有无近效期药品警示、不合格药品处理否符合要求1 .现场随机抽查两种药品，了解药否有缺陷2 .现场是否在明显位置公布近效期个月内的3 .过期药品处理记录八、科室质量监控体系建设（15分）药品质量监控工作记录与检验记录温湿度登记定期药品质量抽查记录1 .是否有药剂科的质量小组工作会次）2 .查看科室开展质量与安全检查的被检查科室：检查人：日期:药剂科质量与安全管理检查记录表日期：检查对象：药库项目要求结论备注1、查药品的采购、验收记录是否完整、规范；是否及时装订成册。2、查库房环境查墙壁、屋顶、地面是否清洁；查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防鼠、防火、防潮等效果；查是否有通风、避光、温、
11、湿度检测及调节等设备；查是会有设备有定期检查记录。3、查药品摆放是否整齐；查与屋顶、墙面（不小于30cm）、地面（不小于IOCnI）的间距。是否按剂型、用途、储存要求等分类存放；查货架标签字迹是否清晰，放置是否准确；查有无假劣药品和“四无”药品；查高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品一品多规或多剂型存放有无统一的“警示标示“查调剂区是否有私人物品。4、查药品储存是否按月进行质量检查；对不合格药品是否及时处理；是否有效期标志；是否有近效期药品登记表。查过期失效药品销毁记录每月福点帐物相符5、查药品养护查是否建立药品养护记录；对质量有同撅的药品.星否挂有明显标志C6、杳药品由入座杳药品出入座单保
12、存情况C7、查麻醉、一类精神药品管理查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（账物相符）；查专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）；查过期失效麻醉、一类精神药品销毁情况记录。查麻醉.精神药品专用账册、记录保存时间。项目要求检查结果备注1、查工作人员查着装、胸卡及服务态度和质量2、查卫生环境查墙壁、地面、屋顶是否清洁；查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防鼠、防火、防潮等效果；查是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备；查是否有设备定期检查的记录。3、查药品查架上是否有过期失效药品。查有无药品养护记录3.1、查药品摆放是否整齐；有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；查货架标签字迹
13、是否清晰，放置是否准确；查有无假劣药品和“四无”药品；查高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品一品多规或多剂型存放有无统一的“警示标示”查调剂区是否有私人物品。3.2、查药品拆零是否集中放置；有无保留原包装及标签；拆零用具是否符合卫生要求；药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）杳临时拆零药品有无及时归位。4、查麻醉、一类精神药品管理查发药窗口是否有明显标志；查专柜加锁（双人双锁操作是否规范;）查专用账册（帐、物相符）；查专用处方是否完整、合格，是否双人审核;查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安甑、废贴回收登记）是否完整、规范；杏专用账册、记录保存是否规范.5、查处方门
14、诊处方总数复核率；份处方XV签字5.1、查处方保存时间普通：1年；精二：2年；麻酹“精一；R年项目要求检查结果备注1、查工作人员查着装、胸卡及服务态度和质量2、查卫生环境查墙壁、地面、屋顶是否清洁；查门窗结构是否严密，能否起到防盗、防鼠、防火、防潮等效果；查是否有避光、通风、检测及调节温、湿度的设备；查是否有设备定期检查的记录。3、查药品查架上是否有过期失效药品。查有无药品养护记录3.1查药品摆放是否整齐；有无按剂型、用途、储存要求等分类陈列；查标签字迹是否清晰，放置是否准确。查有无假劣药品和“四无”药品；查高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品一品多规或多剂型存放有无统一的“警示标示”查调剂
15、区是否有私人物品。3.2查药品拆零是否集中放置；有无保留原包装及标签；拆零用具是否符合卫生要求；药袋上注明事项是否完整（包括有效期、名称、规格、用量、用法等）杳临时拆零药品有无及时归位。4、查麻醉、一类精神药品管理查发药窗口是否有明显标志；查专柜加锁（双人双锁操作是否规范）；查专用账册（帐、物相符）；查专用处方是否完整、合格，是否双人审也查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安甑、废贴回收登记）是否完整、规范；查专用账册、记录保存足否视范；5、查处方住院医嘱复核率；万卜方郎签字5.1、处方储存时JS精二：2年；彷麻醉，精一3年,项目要求检查结果备注1、处方点评工作有无处方点评及分析报告；有无抗菌
16、药物处方点评及分析报告。2、抗菌药物使用（率D住院抗菌药物使用百分率；门诊、急诊抗菌药物使用百分率；各科抗菌药物使用强度3、药讯及药物咨询每季度出版一份药讯；每周药物咨询。4、药物不良反应工作收集药物不良反应，每年对上一年的药物不良反应总结和分析。检查对象：各病区、各诊室、手术室药品管理质量标准检查结果备注有特殊管理药品（麻醉药品、一类精神药品及易制毒药品）的使用与管理规章制度有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品的贮存要求药品管理药品专人管理备用药品定基数管理对备用药品数量、质量及有效期进行管理病房药品严格交接班，有交接记录麻醉药品专用处方专柜存放专册登记双锁管理专人管理药柜钥匙,.,J危药口口有高危药品目录专柜（或专区）存放二级医院加锁管理（等级医院评审标准再求）有高危警示标识冰箱药品冰箱内高危药品有警示标识易混淆药品有警示标识药品有启用日期及过期日期冰箱温度符合药品存放要求每日有温度监测记录抢救药品有抢救药品目录及数量清单抢救车内高危药品有警示标识抢救车内易混淆药品有警示标识每月检查药品数量、质量及有效期抢救药品用后及时补充完整本季度药剂科质量与安全管理存在的主要问题及整改措施
