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1、要素表使用说明要素表是根据劳动人事争议案件共同的基本事实和各类常见仲裁请求制作，分为基本事实要素表和案件类型要素表。基本事实要素表每个案件都要求当事人填写，是劳动人事争议仲裁申请书的组成部分；案件类型要素表，系根据当事人的仲裁请求，选择适用相应的要素表。比如劳动者要求用人单位支付加班工资和经济补偿金（无要素表）的案件，相对应的要素表就要选择加班工资要素表。填表说明1、为了帮助双方当事人更好地参加仲裁活动，保护双方的合法权利，特制发本表。2、本表所列各项内容都是查明案件事实所需，请务必认真阅读，如实填写。3、本表中所填写内容属于双方当事人依法向仲裁庭陈述的重要内容，填写的内容将作为仲裁庭认定相关
2、事实的依据。4、本表的设计分为申请人和被申请人两部分，申请人在要素表的左半部分填写相关事实，被申请人针对申请人填写的要素，在右半部分填写，无异议的在其后栏打J；有异议的在其后栏打,并填写被申请人主张的事实。基本事实要素表申请人被申请人1、职工入职时间：一年月日。用人单位为事业单位的，职工编制情况：编内口编外口1、无异议口有异议口2、劳动（聘用）合同签订情况：有无签订书面合同：有口（签订过次）无口最后一份劳动（聘用）合同的期限：自一年一月一日至一年一月一日的固定期限劳动（聘用）合同；从一年一月日起的无固定期限劳动（聘用）合同。2、无异议口有异议口3、用工形式：全日制口非全日制口3、无异议口有异议
3、口4、工时制度：标准工时制口综合计算工时工作制口不定时工作制口约定工作时间：每天一小时，每周一天或每月一天。其他：4、无异议口有异议口5、是否劳务派遣：是口（用工单位）否口5、无异议口有异议口6、劳动（聘用）合同约定职工工作岗位：6、无异议口有异议口实际工作岗位：7、职工参加社会保险情况：有口无口（1）参保时间：一年月日至一年一月一日。（2）是否承诺放弃缴纳社保费：是口否口7、无异议口有异议口申请人被申请人8、职工工资情况：(1)劳动(聘用)合同约定月工资标准：元，实际发放月工资数额：yc(2)工资发放形式：现金发放口银行转账口部分现金发放，部分银行转账口其他口(3)职工月工资项目/形式：基本
4、工资口岗位工资口加班工资口绩效工资口奖金口提成口计件工资口固定工资口年薪口其他口8、无异议口有异议口9、劳动(聘用)合同是否解除/终止情况(1)已解除口已终止口未解除/终止口(2)解除/终止时间：一年月0(3)解除原因：协商一致口劳动者提出口用人单位提出口其他口(4)终止原因：合同到期口单位破产、吊销执照、责令关闭、撤销、提前解散口其他口(5)劳动者解除(终止)劳动(聘用)合同前十二个月的平均工资(未满十二个月按实际月份计算)一元。9、无异议口有异议口10、其他：10、无异议口有异议口上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年一月一日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要
5、素表返送仲裁委员会。被申请人：一年一月一日确认劳动关系要素表申请人被申请人1、以何种方式进入用人单位：单位招聘口中介介绍口个人介绍口其他口：1、无异议口有异议口2、工资由谁支付：;如为自然人支付，该自然人身份2、无异议口有异议口3、职工档案关系是否在用人单位或由用人单位委托存档：是口否口3、无异议口有异议口4、具体从事何种岗位：工作时间：小时/天工作地点：4、无异议口有异议口5、工作过程接受谁的管理：用人单位口承包人（包工头）口其他口5、无异议口有异议口6、其他：6、无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：一年一月一日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内
6、将要素表返送仲裁委员会。被申请人：一年一月一日竞业限制和服务期要素表申请人被申请人1、有无签订竞业限制协议：有口无口1、无异议口有异议口2、竞业限制协议内容：（1）有无约定期限：有口（一年/月）无口（2）有无约定经济补偿：有口（一年一月日/月）无口（3）有无约定违约金：有口（元）无口2、无异议口有异议口3、职工岗位类别：高级管理人员口；高科技技术人员口；其他负有保密义务的人员口；其他一般工作人员口。3、无异议口有异议口4、解除或终止劳动合同后，劳动者是否履行竞业限制约定：是口（履行时间：一年一月日至一年月日）否口4、无异议口有异议口5、解除或终止劳动合同后，用人单位是否支付竞业限制经济补偿：是
7、口（按月支付元/月或一次性支付元）否口5、无异议口有异议口6、用人单位是否为劳动者提供专业技术培训：有口无口有无约定培训服务期协议：有口无口6、无异议口有异议口7、培训服务期协议内容：（1）服务期限：年月一日至一年月一日（2）用人单位是否为劳动者支付培训费：有口（元）无口7、无异议口有异议口8、劳动者已履行服务期期限：一年一月0至年月08、无异议口有异议口9、其他：9、无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：一年月0请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：一年月日工资要素表申请人被申请人1、工资核算周期：自然月口非自然月（上
8、月一日至本月日）工资发放时间：每月一日发放当月工资口/上月工资口1、无异议口有异议口2、要求补发工资期间：一年一月日至一年一月一日，该期限内的应发工资元，已发工资元。2、无异议口有异议口3、最后一笔工资发放时间：年月日，金额：元。3、无异议口有异议口4、劳动者主张工资期间是否提供了劳动：是口否口4、无异议口有异议口5、绩效、提成、年薪、奖金等工资约定情况：绩效：约定金额元，考核口不考核口提成：约定计算方式为;发放条件为o年薪：约定金额元/年，其中月发一元。月度奖或年终奖：约定金额口（元），未约定金额口5、无异议口有异议口6、其他：6、无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请
9、人：年月日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：一年一月一日加班工资要素表申请人被申请人1、职工主张的加班情况：(1)延时加班：共小时，元。(2)休息日加班：,共小时，元。(3)法定节假日加班：,共小时，元。1、无异议口有异议口2、职工考勤方式：纸卡口电子刷卡口指纹人脸识别口手工记录电脑考勤口其他方式口：不考勤口3、无异议口有异议口3、单位是否支付过加班工资：是口,已支付：元是口,但不清楚具体数额否口4、无异议口有异议口4、其他：5、无异议口有异议口对上述内容重新核对，确认后签名或盖章申请人：一年一月一日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并
10、在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：一年一月一日未休年休假工资要素表申请人被申请人1、职工累计工作年限：不满1年口已满1年不满10年口已满10年不满20年口已满20年口1、无异议口有异议口2、是否连续工作满1年：是口否口单位是否已安排年休假：是口：年度，已安排天年度，已安排天否口2、无异议口有异议口3、单位是否已支付未休年休假工资报酬：是口：年度，已支付元年度，已支付元否口3、无异议口有异议口4、职工月平均工资（剔除加班工资后）：年度，元/月；年度，元/月O4、无异议口有异议口5、其他：5、无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月0请对上述内容重新核对，确认
11、后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：一年一月一日工伤保险待遇要素表申请人被申请人1、受伤时间：一年一月一日1、无异议口有异议口2、是否作出工伤认定：是口（认定时间：年月0）否口用人单位是否已就工伤认定提出行政复议或行政诉讼：是口否口如有提出，请填写结果：O2、无异议口有异议口3、是否作出劳动能力鉴定结论：是口鉴定时间：一年月日；等级一级否口是否已就劳动能力鉴定结论申请复查鉴定或再次鉴定：是口否口如有提出，请填写结果O3、无异议口有异议口4、是否参加工伤保险：是口否口基金是否支付：是口（支付金额一元）否口4、无异议口有异议口5、用人单位是否支付过工伤待遇：是口否口支付金额
12、5、无异议口有异议口6、工伤后有无住院治疗：有口无口如有住院，请写明具体住院日期：，共天。6、无异议口有异议口申请人被申请人7、是否有医嘱需要护理：是口否口如有医嘱，请按医嘱证明（如：住院/出院小结）填写以下内容：护理期限,护理人次;单位是否派人护理：已派人护理口未派人护理但已支付护理费元未派人护理也未支付护理费口7、无异议口有异议口8、职工受伤后治疗医院有无出具病休证明：有口（建议休息共天）无口8、无异议口有异议口9、受伤前十二个月的月平均工资（不含加班工资，不足十二个月的按实际月份平均计算）：元9、无异议口有异议口10、受伤后单位有无支付其他费用：有口无口如有支付费用，请填写所支付的费用项
13、目及数额:10、无异议口有异议口11、因第三人原因造成工伤的，有无获得第三人赔偿：有口（金额元）无口11、无异议口有异议口12、其他：12、无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：年月0请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：一年一月一日申请人被申请人1、是否有医疗机构诊断证明：是口否口1、无异议口有异议口2、请病假期限：一年一月一日一一_年一月一日，共一天；一年一月一日一_年一月一日，共一天；一年一月一日一_年一月一日，共一天。是否履行请假手续：是口否口2、无异议口有异议口3、实际工作年限：一年一月，在本用人单位工作年限：
14、一年一月3、无异议口有异议口4、医疗费共元，是否已经医保报销：已报销口未报销口未报销原因：未参加医疗报销口已参加医疗报销但不符合报销条件口其他口4、无异议口有异议口5、其他：5、无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：一年一月日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：一年一月0申请人被申请人1、女职工生育时间：一年一月日生育方式：口顺产口难产（包括剖腹产、助产术）；生育个数：口单胞胎口多胞胎1、无异议口有异议口2、女职工流产时间：年月日满4个月流产口未满4个月流产口2、无异议口有异议口3、女职工产假休息时间：一年月日至一年一月一日3、无异议口有异议口4、因生育产生的医疗费总额：元4、无异议口有异议口5、职工有无参加生育保险：参加口未参加口未参加的，职工是否向单位提交了医疗费发票：全部提交口部分提交未提交口5、无异议口有异议口6、单位是否向职工支付过医疗费：是口：支付金额：元否口6、无异议口有异议口7、单位是否向职工支付过产假工资/生育津贴：是口：支付金额：元否7、无异议口有异议口6、其他：8、无异议口有异议口请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章。申请人：一年一月日请对上述内容重新核对，确认后签名或盖章，并在10日内将要素表返送仲裁委员会。被申请人：一年一月一日
