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1、第一节、肾肿瘤,肾肿瘤多为恶性，发病率呈上升趋势较常见的肾恶性肿瘤有： 1.肾细胞癌：源自肾实质；成人常见 2.肾母细胞瘤：源自肾实质，小儿最常见恶性实体肿瘤 3.肾盂肾盏移行细胞肿瘤 ：源自移行上皮，较少见,1,一、肾细胞癌,肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）又称肾腺癌，简称肾癌，占肾恶性肿瘤的85%左右，占成人恶性肿瘤的2-3%；病因学尚未明危险因素：吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些病毒感染等有关相关职业：皮革、石棉、石油等产业工人患病率高遗传因素：遗传性肾癌和家族性肾癌约占2-4% ，如VHL抑癌基因突变或缺失,2,流行病学近年来，肾癌的发病
2、率和死亡率均有上升趋势男:女约为2:1 城市地区发病率高于农村地区发达国家发病率高于发展中国家发病年龄可见于各年龄段，高发年龄50-70岁,一、肾细胞癌,3,病理学 大体标本多为单侧肾脏、单个类圆形实性肿瘤 大小不等，常有假包膜； 双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的2% 遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤 切面以黄色为主，可有出血、坏死、钙化、囊状结构,一、肾细胞癌,4,病理学镜下观：肾癌从肾小管上皮细胞发生1.透明细胞肿瘤细胞浆含大量胆固醇，在切片染色过程中胆固醇被溶解，因此细胞浆在镜下呈透明状。 最常见。2.颗粒的细胞：细胞浆呈毛玻璃状3.梭形细胞：呈纺锤形/梭形大约半数肾癌同时有两种
3、细胞。梭形细胞为主的肾癌恶性程度高。,一、肾细胞癌,5,2004年WHO肾细胞癌病理分类,一、肾细胞癌, 透明细胞癌最常见，约占60-85%；乳头状肾细胞癌约7-14%；嫌色细胞癌4-10%,6,病理报告：（右）肾透明细胞癌（ Fuhrman分级II）肾周脂肪未见明显浸润,一、肾细胞癌,组织学分级（Fuhrman分级）：I、II级为高分化；级为中分化；级为低分化或未分化,7,2010年AJCC的TNM分期,一、肾细胞癌,8,临床表现无症状肾癌：体检发现，约占30-50%；肾脏表现：肉眼血尿+腰痛+腹部肿块肾癌三联征；较晚期临床表现。副瘤综合症：发热、高血压、血沉增快、贫血、体重减轻、恶病质、红
4、细胞增多症、高钙血症、高血糖、凝血机制异常、精索静脉曲张转移表现：病理性骨折、咳嗽咯血、转移部位疼痛等； 转移方式：直接侵润、经血液转移（静脉癌栓、肺、肝、骨、脑）、 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结,一、肾细胞癌,9,诊断临床表现特点，肾癌三联征；肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查；实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标；确诊需术后病理学检查；穿刺活检不是常规 ；,一、肾细胞癌,10,影像学检查泌尿系统彩超：敏感性高，体检/门诊筛查常用；超声造影；CT平扫和增强/CTA血管成像：术前诊断肾癌最可靠的影像学方法；MRI：对肾癌诊断的准确性与CT 相仿（显示器官侵犯、静脉癌栓优于
5、CT）；X线检查：尿路平片( KUB)、静脉尿路造影 （IVU），现已少用。,一、肾细胞癌,11,其他相关检查放射性核素肾扫描ECT：了解双肾的分肾功能，治疗决策胸片、胸部CT：骨扫描、PET：穿刺活检和肾血管造影：对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用（不能手术的晚期肾肿瘤需化疗或其他治疗的患者、姑息性肾动脉栓塞治疗者）,一、肾细胞癌,12,治疗术前根据临床分期制定初步治疗原则；术后依据病理分期修订治疗方案。 1. 根治性肾切除术( radical nephrectomy)2. 保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 3. 冷冻消
6、融、射频消融；4. 肾动脉栓塞法治疗5. 放射及化学治疗6 . 免疫治疗7 . 靶向治疗,一、肾细胞癌,13,治疗1.根治性肾切除术： 是公认可能治愈肾癌的方法。范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、患肾部分输尿管，肾上腺和肾门淋巴结根据个体情况决定，不再是肾根治必须切除的范围。 方法有：开放手术、 腹腔镜、机器人辅助腹腔镜途径： 经腹或者经后腹腔,一、肾细胞癌,14,治疗2. 保留肾单位手术适应证：解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。一般选择肿瘤位于肾上、下极或肾周边、单发，肿瘤最大径4cm 的肾癌,一、肾细胞癌,15,治疗3. 消融治疗射频消融、冷
7、冻消融适应症：不适宜外科手术、需尽可能保留肾单位、有全身麻醉禁忌、有严重合并症、肾功能不全等。,一、肾细胞癌,16,治疗4. 肾动脉栓塞法：姑息治疗、控制出血；5.放化疗：肾癌对放射及化学治疗不敏感；6. 免疫治疗：干扰素-、白介素-2对预防和治疗转移癌有一定疗效；7. 分子靶向治疗: 络氨酸激酶抑制剂（索拉菲尼，舒尼替尼）针对晚期透明细胞癌。,一、肾细胞癌,17,预后及随访最主要因素是病理分期，包括组织学类型： 乳头状肾细胞癌和嫌色细胞癌的预后好于透明细胞癌； 乳头状肾细胞癌型的预后好于型； 集合管癌预后较透明细胞癌差；其他因素：组织学分级、患者的体力状态评分、症状、肿 瘤是否有组织坏死等有关术后定期检查是否有复发、转移以及评估肾功能状况。,一、肾细胞癌,18,
