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1、12/20/2022,熟悉直肠癌的病因及临床表现,掌握直肠癌的手术期护理,查房目标,12/20/2022,43床 黄杨喜 男 84岁 住院号：837002 文化程度：初中 职业：退休社会支持系统：良好心理状况：佳日常生活功能评估：85分，,病史汇报,12/20/2022,患者系“腹痛，大便习惯改变半年，便血半月” 为求进一步治疗，于2014-10-13 9时26分 门诊拟“消化道出血”收住消化科， 结肠镜检查：距肛10cm处可见一巨大肿块，占据肠腔一周，表面高低不平，病变部位肠管僵硬狭窄，肿块表面呈暗红色，活检5块，易出血.于2014年-10月17日，为求进一步手术治疗转入我科入院评估： T:
2、36.2，P:66次/分，R:20次/分， BP:168/67mmHg，身高:170cm，体重：60kg。 过敏史：无 既往史：无,病史汇报,12/20/2022,近半月来，出现暗红色血便，每日1-2次，量约20-30ml/次，同时伴有消瘦乏力，食欲不振生化:血红蛋白95g/l,红细胞3.49*1012/l,红细胞积压0.289.钾2.92大便隐血：+医嘱予止血补液补钾调整电解质等治疗完善各项术前准备。,病史汇报,12/20/2022,患者于10月27日在全麻下行直肠癌根治术+乙状结肠造瘘。术后诊断：直肠癌伴梗阻。术后病理：直肠癌; 10月27日13点20分返回病房，术后遵医嘱予特级护理，禁食
3、，心电监护，吸氧等对症支持治疗 术后带回保留导尿管、腹腔引流管、左下腹一肠瘘接人工肛门袋，深静脉导管各一根,病史汇报,12/20/2022,12/20/2022,病史汇报,术后病理报告：直肠侵润溃疡型中低分化腺癌，肿瘤大小6*5*2cm，侵润至外膜，累及神经束，脉管内见癌栓，上下切缘为累及，周围淋巴结内见癌转移（直肠周：3/17,结肠周0/5）无远处转移。于2014年11月11日恢复良好。因患者年纪大，家属决定不做化疗，故医嘱予今日出院，同时给予相应的出院指导。,12/20/2022,护理查体,12/20/2022,概述 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。 国内流行病学特点： 1
4、年龄中位数为45岁左右 2 地位大肠癌多见，直肠癌占60%70%,定义及流行病学特点,12/20/2022,直肠解剖和生理特点,12/20/2022,分型 肿块型（也称菜花型） 向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染 或穿孔，转移较早。 浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,12/20/2022,肿块型 浸润型 溃疡型,12/20/2022,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂,遗传因素,12/20/2022,淋巴转移（最常见）,直接蔓延,种植转移,血行转移,病理 扩散和转移途径,主要转移途径,门静脉肝
5、；髂静脉-肺骨脑,12/20/2022,频繁便意、便前肛门下坠、里急后重和排便不适感。晚期下腹部痛,classification,item,粘液血便,最常见，80%-90%病人早期即有，癌肿破溃后，血性和粘液性大便。严重时脓血便,肠蠕动亢进、腹痛、腹胀、粪便变细、排便困难等慢性肠梗阻症状,直肠刺激症状,粪便变细排便困难,临床表现,12/20/2022,1.直肠指检 ：诊断直肠癌的最直接 和主要的方法2.大便隐血试验：高危人群的初 筛方法及普查手段3 内镜检查：是诊断肠癌最有效、 可靠的方法,辅助检查,12/20/2022,手术切除为主，辅以化疗、 放疗等综合治疗。,治疗原则,12/20/202
6、2,直肠癌根治术：癌肿及其两端足够肠段、受累器官的全部或部分及周围可能被浸润的组织。包括：腹会阴联合直肠癌根治术（MILES手术）经腹腔直肠癌切除术（DIXON术）经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hartmann）,直肠癌根治术,12/20/2022,又称为腹会阴联合直肠癌根治术，此种手术在原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。于左下腹行永久性人工肛门。,Miles手术,12/20/2022,直肠癌腹会阴联合切除范围,12/20/2022,适用于癌肿下缘距齿状线5CM以上的直肠癌优点：保留了正常肛门及肛门括约肌,Dixon手术,12/20/2022,12/20/2022,适用于因全身一般情
7、况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人,Hartmann,12/20/2022,12/20/2022,放疗化疗局部介入等治疗,2.非手术治疗,12/20/2022,这位患者手术了，术前应该关注哪些呢？,12/20/2022,术前护理 （1）心理护理：需作永久性人工肛门时，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心病人，讲明手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 （2）加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。尽量给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，以增加对手术的耐受力。,12/20/2022,（3）充分的肠道准备 1）术前3日给肠道抗生素
8、抑制肠道细菌，预防术后感染。 2）术前3日给流质，术前1日禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 3）术前1日根据病情行全肠道灌洗，同时应观察灌洗效果。,12/20/2022,P1 有生命体征改变的危险 P2 引流管的护理P3 疼痛P4 清理呼吸道低效：与痰液粘稠惧怕切口疼痛不敢咳嗽有关P5 自理能力下降与手术创伤、管道牵拉有关P6 皮肤完整性受损：与长期卧床有关P7 自我形象紊乱：与造口开放及排便方式改变有关P8 体温升高与呼吸道感染有关,术后护理问题,12/20/2022,P1 10月27日 有生命体征改变的危险 I1、术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体 征变化，及时通知医生2、按时巡视病房，
9、倾听患者主诉3、观察并记录引流液的颜色、性质和量4、遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗5、观察患者切口有无渗出,10月30日O1：患者生命体征平稳，停心电监护,术后护理,12/20/2022,P2 :10月27日 引流管的护理I1 、 向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管2 、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压，定时挤压引流管，保持通畅3 、观察引流液的量、色、性状并记录4 、每周一次在无菌操作下更换引流袋5 、勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染,O2：11月4号拔除导尿管11月6日拔除腹引流管,术后护理,12/20/2022,P5 10月27日 自理能力下降与手术创
10、伤、管道牵拉有关 I 1、按时巡视病房，满足病人所需 2、做好病人基础生活护理 3、将所需物品放置病人随手可及处 4、实施全程托护，协助日常生活 5、鼓励早期下床活动，逐渐恢复自理,术后护理,12/20/2022,P6 10月27日 有皮肤完整性受损： 与术后长期禁食，卧床有关I1 、给予每2小时翻身一次，防止局部长期受压2、 遵医嘱补液营养支持治疗3 、保持床单位清洁干燥，加强生活护理,2014年10月27日O6患者骶尾部皮肤完好全身皮肤及床单位清洁,术后护理,12/20/2022,P7 10月27日 自我形象紊乱 与造口开放及排便方式改变有关I 向患者宣教：1 社交如常进行 2 告知患者外
11、出时，不会影响形象 3 介绍积极参加造口联谊会， 增强患者信心 4 指导其正确使用更换造口袋 5 健康教育 饮食指导,2014年11月11日O7：患者自我形象紊乱得以纠正，接受造口排便方式,术后护理,12/20/2022,P3 11月27日 疼痛 I 1、向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间 2、指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽 3、家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛 4、药物止痛，使用镇痛泵，必要时给予止痛剂,术后护理,O3：10月29号拔除止痛泵,12/20/2022,P8 体温升高考虑予呼吸道感染有关 I 1.密切监测体温变化 2.遵医嘱按时应用抗生
12、 素 3.指导有效咳嗽，鼓励 自主咳痰，按时予雾化 吸入 4.温水擦浴，注意保护切 口敷料干燥 5.加强营养，增强机体免 疫力,术后护理,2014年11月11日O9：患者体温维持在正常范围,12/20/2022,1.出血 一般发生在术后24h-48h之间，严密观察生命体征的变化，引流液量 及性质，腹部伤口的情况，倾听患者的倾诉。2 吻合口瘘 一般发生在术后5-6天，严密注意观察引流夜的性质、颜色、量、气味；腹部体征；生命体征的变化； 血常规的变化。 3.感染 有切口感染的危险、肺部感染、腹腔感染、尿路感染 切口感染: 观察腹部切口愈合状况，敷料渗出的颜色气味，体温 的变化，血象变化4.有皮肤完
13、整性受损的危险 协助病人翻身，鼓励床上活动，观察患者 受压皮肤,潜在并发症,12/20/2022,5下肢静脉血栓 抬高下肢，给予按摩，至今无下肢静脉血 栓形成6 坠积性肺炎 协助翻身拍背，鼓励咳嗽，做深呼吸7 口腔炎 做好口腔护理 至今没有口腔炎的发生,潜在并发症,12/20/2022,1.心理护理安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡,造口的护理,12/20/2022,2.造口观察,造口于术后23d，肠蠕动恢复开放，注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死，感染等现象。肠管坏死颜色变暗，发紫变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高。,12/20/20
14、22,3.保护腹壁切口及造口周围皮肤,造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。开放造口后，使用康乐保造口袋防止造口流出物污染周围皮肤。每天用生理盐水清洁造口。,12/20/2022,4. 饮食指导,注意饮食卫生，避免引起腹泻，腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷，腐败食物以及豆制品等，也须控制过多粗纤维食物的摄入。,12/20/2022,5.造口并发症的护理,(1) 造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便， 排气等症状（2）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜（3）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理， 注意饮食预防。,12/20/2022,健康宣教,1、告知术后要定期复查，近1-2年3-6个月复查一次，后6个月-1年复 查一次。如有不适，及时来院就诊2、告知饮食的注意事项，如：进行高蛋白高维生素的饮食结构；遵 循荤素搭配的原则。3、告知服药的注意事项；注意休息，活动以不劳累为宜。,2014年11月11日患者生命体征平稳，精神可，腹平软，敷料干，切口边缘无红肿。医嘱予今日出院,
