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1、胃癌患者的护理,王丽君,1,患者: 马丰兰，女，62岁，于2017年7月16日入院。自诉于入院前8月余，进食后出现上腹部饱胀不适，并伴有恶心、呕吐，以餐后为甚,呕吐物为胃内容物,并伴有暗红色液体,头晕、乏力，胸闷、气短、无便血症状。行电子胃镜检查提示:1.胃癌;2.慢性萎缩性胃炎，门诊以“胃癌”收住我科。入院后遵医嘱积极做好术前准备，并给于抗炎、补液、输血等对症治疗。于2017-7-21全麻插管下行“剖腹探查术(拟行胃癌根治术）” 术后患者安返病房，精神尚可，切口疼痛轻，敷料包扎完好无渗出，各引流管保留通畅，术后继续遵医嘱给予对症治疗。一周后患者肛门排气排便后，拔除胃管，指导进食后无特殊不适，
2、无恶心，呕吐，切口愈合较好，无明显疼痛不适，腹部无胀痛，夜间睡眠好。于2017年8月4日患者出院。,病例报告,2,定义,胃癌(gastric cancer)是最常见的胃部恶性肿瘤，占消化系统癌肿的第一位，其死亡率在我国位居恶性肿瘤之首。胃癌的发病情况，在不同人种、不同地区间和同一地区不同时期有明显差异。我国以西北地区发病率最高，本病多见于男性，男女之比为2:1，可发生于任何年龄，以中老年为多见。青年胃癌病人的癌细胞多趋于分化不良，生长快，转移机会也多见。,3,胃的结构,左,右,4,胃的结构,胃与邻近器官有韧带相连，包括胃膈韧带、肝胃韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带。胃壁从外向内分为粘膜层，粘膜下层，
3、肌层和浆膜层,5,胃的生理功能,接受功能储存功能分泌功能消化功能运输及排空功能,6,主要内容,病因分类临床表现实验室及其他检查诊断要点护理诊断护理措施健康教育,7,病因,胃癌的病因与发病条件目前尚未确切，国内外大量调查研究资料表明，胃癌的发生是外界环境因素与机体内在因素相互作用的结果。,8,病因,1）胃癌的外界因素：环境因素：胃癌的发病率在不同国家与不同的种族之间有明显差异，我国西北、东北部沿海地区发病率较南方地区明显高。饮食因素：长期食用熏烤、盐腌食品的人群发病率高，食物中缺乏新鲜水果和蔬菜与发病也有一定的关系。亚硝胺类化合物的致癌作用：亚硝胺类化合物是胃癌的重要诱发原因之一。吸烟与发病也有
4、一定的关系。,9,病因,2）机体内在因素：遗传和基因因素：据调查胃癌病人亲属中发病率比对照组 高4倍。癌前病变：萎缩性胃炎与胃癌发生密切关系。胃溃疡久治不愈者胃癌发病率高。多发性胃息肉，直径大于2cm显示有恶性倾向。肠上皮化生：人体化生肠上皮结构能吸收脂类致癌物质，如黄曲霉素等，从而导致胃癌发生。,10,分类,1）临床分类：表浅型：病变限于粘膜或粘膜下层。肿块型。呈菜花或蕈型。溃疡型。肿瘤主要向深部生长，中央坏死而形成深而广的溃疡。浸润型。此类型细胞分化低，恶性程度高，易发生转移。2）组织学分类：可分为腺癌（最常见）、腺鳞癌 鳞状细胞癌、低分化癌和未分化癌（生物活性高、转移快、预后差）,11,
5、转移途径,1.直接蔓延2.淋巴转移 (最主要的转移方式)3.血行转移（常发生予晚期胃癌，常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝转移最常见）4.腹腔种植,12,好发部位,胃窦部（50%）、其次是贲门、胃体部。,13,临床表现（症状）,(1)早期：临床症状不明显不典型，少数病人有恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道症状，无特异性，故早期胃癌诊断率低。早期胃癌癌肿局限，仅限于或深度不超过粘膜层及粘膜下层，不论其有无局部淋巴结转移均称为早期胃癌 (2)中期：又称进展期胃癌，最常见的临床症状是疼痛和体重减轻。病人常出现上腹部不适、进食后饱胀，因病情发展上腹部疼痛加重，食欲减退、消瘦、乏力，部分病人伴有恶
6、心、呕吐。,14,此外因肿瘤的部位不同，而有特殊表现。胃窦癌出现幽门梗阻时出现呕吐,呕吐物多为宿食和胃内容物。 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难。幽门附近的胃窦癌有幽门梗阻表现，肿瘤破坏血管后可有呕血、黑便等上消化道出血症状。 (3)晚期：上腹肿块或其他转移引起的症状。此时病人常出现消瘦、贫血、营养不良，终呈恶病质。,临床表现（症状）,15,临床表现（体征）,晚期 ，可扪及上腹部肿块。 若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结 肿大。,16,实验室及其他检查,1、血液检查 常有不同程度的贫血、血沉增快、白蛋白下降、电解质紊乱等。2、粪便隐血试验 多呈持续阳性。 3、X线钡餐检查
7、特别是气钡双重对比造影对胃癌的诊断很有帮助。4、内镜检查 内镜检查是提高胃癌早期诊断率的一种有效方法，粘膜活检 结合细胞学检查以及内镜下色素染色、放大内镜、超声内镜的应用，更进一步提高了早期胃癌的检出率。5、螺旋CT 有助于胃癌的诊断和术前临床分期,17,处理原则,手术治疗根治性手术姑息性切除术化学治疗 是最主要的辅助治疗方法其他治疗 放射治疗热疗免疫治疗中医中药治疗,18,护理诊断,常见护理诊断/问题1.焦虑/恐惧 与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和手术预后有关2.营养失调 低于机体需要量 与长期食欲减退摄入不足及癌肿导致的消耗增加有关3.疼痛 与癌症及手术有关4.潜在并发症 出血、感染、吻
8、合口破裂或瘘、术后梗阻、倾倒综合征等,19,护理措施,一、术前护理1、心理护理2、术前营养护理3、术前准备,20,护理措施,1、心理护理：癌症对患者造成的心理压力巨大，焦虑、恐惧、绝望、抑郁等常常会令患者失去治疗的信心，加上胃癌患者对自身疾病的认识不足，对手术及预后的担忧等，可引起生理和心理的一系列的变化，进而使机体抵抗力下降，从而导致手术质量降低。因此术前有效的心理护理起着至关重要的作用。向患者讲解手术的必要性，详细交代相关注意事项，指导患者家属协助医护人员共同抚慰开导患者，积极配合治疗，帮助患者建立治疗的信心，消除患者焦虑心理，使患者心情得到放松，从而以最佳的状态接受手术。,21,护理措施
9、,2、术前营养护理：术前患者增加营养，以提高手术耐受力。调整饮食，少食多餐，进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化、无刺激性的少渣半流质或流质饮食。经口进食不能满足机体需要时，可根据医嘱静脉补充高能量营养或要素饮食。纠正水电解质紊乱，准确记录出入量，对重度营养不良、血浆蛋白低、贫血者，术前补蛋白质或输血。,22,术前护理,3、术前准备：协助患者做好术前各种检查及术前常规准备。 有幽门梗阻者，术前3天每晚用温盐水5001000ml洗胃，消除胃内积存物，减轻胃粘膜水肿。术前晚用温盐水或肥皂水灌肠。手术日清晨留置胃管、导尿管。,23,护理措施,二、术后护理1、一般护理2、病情观察3、引流管的护理4、并
10、发症的观察和护理,24,术后护理,1、一般护理（1）体位：病人术后取平卧位，血压平稳后取低半卧位。卧床期间协助患者翻身，拍背，预防压疮，做好皮肤护理。 若病人病情允许，鼓励病人早期活动，活动量因人而异。对年老体弱者或病情较重者，活动量适当减少。（2）禁食、胃肠减压。病人禁食期间，应维持水、电解质平衡，及时应用抗生素，准确记录24h出入液量，以保证合理补液，若病人营养状况差或贫血，应补充血浆和全血，以利于吻合口和切口的愈合。,25,术后护理,（3）、病人肛门排气排便后拔除胃管后当日可进少量的水和米汤，第二天进半量流质饮食，若病人无腹痛、腹胀等不适，第三天进全量流质，第四天可进半流质饮食，以稀饭为
11、好，第10-14天可进软食。少进食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬等刺激性食物。进食应少量多餐，循序渐进，每日5-6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐渐过渡为正常饮食。,26,2、病情观察监测生命体征，每15-30分钟一次，病情平稳后延长间隔时间，针对病人的疼痛性质适当遵医嘱应用止痛药物。观察切口敷料是否完整，有无脱落，切口有无出血、渗血、渗液。如敷料渗血渗液较多，应及时更换敷料，观察各引流是否通畅，并妥善固定。如发现有内出血要及时报告医生及时处理。,术后护理,27,术后护理,3、引流管的护理：（1）、持续胃肠减压，保持引流通畅，有效的胃肠减压可以防止胃肠道内积液、积气，减轻胃肠内的压
12、力，有利于于术后胃肠吻合口的愈合及胃肠道功能的恢复。观察胃液的颜色及24h引流量，并准确记录。正常情况下，24 h内胃管引流液为咖啡色或暗红色，量为100300ml。如果胃管内有新鲜血液引出时，应及时报告医生。胃管应妥善固定，不可随意移动，并注意有无脱落。若胃管堵塞，可用少量生理盐水冲洗胃管，生理盐水的量最好不超过20ml。抽吸力不宜过大，以免负压太大使胃黏膜吸附于胃管孔引起损伤。,28,（2）、胃空肠营养管护理：带有营养管的患者，一定防止导管滑脱。在注入营养液后,鼻肠营养管盘好后放于病人耳廓,并用胶布固定,开口端将塞子塞紧。在护理中,特别要注意妥善固定。我们每日检查更换胶布固定,以防导管整体
13、脱落。（3）、尿管护理：保持尿管通畅，避免扭曲，受压，妥善固定，并注明尿管的名称、日期，准确记录尿液的颜色、量、性质。留置尿管期间，每日会阴擦洗两次。,术后护理,29,术后常见并发症的观察及护理,出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或漏梗阻胃排空障碍倾倒综合征,30,术后常见并发症的观察及护理,1. 出血 术后出血一般发生在术后24h内，因此在手术后24 h内应密切观察生命体征及胃肠减压引出物的颜色、性质和量。注意患者有无上腹胀感及大量的呕血、便血或胃管内持续流出鲜血。如果失血量多时，还会有失血性休克的症状和体征，加强巡视，尤其是在24 h内。术后出血一般多可通过药物止血、输血等措施得到控制，无效者
14、需再次手术。,31,术后常见并发症的观察及护理,2.十二指肠残端破裂是Billroth式胃大部切除术后近期的严重并发症，可因十二指肠溃疡切除困难，溃疡大，瘢痕水肿严重，使缝合处愈合不良；或因胃肠吻合口输入段梗阻，使十二指肠腔内压力升高而致残端破裂。一般多发生在术后36天。表现为右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹肌紧张等急性弥漫性腹膜炎症状。应立即手术处理，分别于十二指肠内和腹腔置管，术后予以持续减压引流，同时，纠正水、电解质的失衡；给予肠外营养或术中行空肠造瘘，术后予以肠内营养；应用抗生素抗感染。,32,术后常见并发症的观察及护理,3.胃肠吻合口破裂或瘘： 多发生在术后57日。多数因吻合处张力过
15、大、低蛋白血症、组织水肿等致组织愈合不良而发生。早期吻合口破裂可引起明显的腹膜炎症状和体征，须立即行手术处理。后期发生者，可形成局限性脓肿或向外穿破而发生腹外瘘。若已形成脓肿或外瘘，则行局部引流、胃肠减压和积极的支持治疗。一般在数周后吻合口瘘常能自行愈合。,33,术后常见并发症的观察及护理,4.梗阻：根据梗阻部位分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻。 吻合口狭窄或有炎性反应、水肿，都会引起吻合口梗阻。应注意观察患者进食后有无饱胀及呕吐，同时根据呕吐物中是否含有胆汁，判断吻合口是否发生输入空肠袢梗阻或输出空肠袢梗阻，以便给予相应的持续胃肠减压及支持疗法的处理。,34,术后常见并发症的观察及护理
16、,(1).输入段梗阻：多见于Billroth式胃大部切除术后，可分为两类：急性完全性输入段梗阻，属闭袢性肠梗阻。典型症状是：病人突然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。上腹偏右有压痛，甚至扪及包块。血清淀粉酶升高，有时出现黄疸，可有休克症状。应紧急手术治疗。慢性不完全性梗阻：多由于输入段太长、扭曲，或输入段太短，在吻合口处形成锐角，使输入段内胆汁、胰液和十二指肠液排空不畅而滞留。进食后消化液分泌明显增加，积累到一定量时，潴留液克服梗阻，涌人残胃而致呕吐。临床表现为进食后1530分钟左右，上腹突然胀痛或绞痛，并喷射状呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失。若症状在数周或数月内
17、不能缓解，需手术治疗。,35,术后常见并发症的观察及护理,(2).吻合口梗阻：常由于吻合口过小或毕式胃切除胃空肠吻合术后、输出段逆行套叠堵塞吻合口等引起。病人表现为进食后上腹饱胀，呕吐；呕吐物为食物，不含胆汁。X线检查可见造影剂完全停留在胃内，须再次手术解除梗阻。,36,术后常见并发症的观察及护理,(3).输出段梗阻：多因粘连、大网膜水肿，或炎性肿块压迫等所致。表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。若不能自行缓解，应手术解除梗阻。,37,术后常见并发症的观察及护理,5.胃排空障碍：残胃蠕动无力或称胃排空延迟发生在术后710天，多为进食流质数日、情况良好的病人，在改进半流质或不易消化的食物后突然发生上
18、腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁。X线上消化道造影显示：残胃扩张，无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳。处理:包括禁食、胃肠减压，肠外营养支持，纠正低蛋白，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药物：如甲氧氯普胺、多潘立酮。轻者34日自愈，严重者可持续2030日，一般均能经非手术治疗治愈。如症状不改善，应考虑可能合并机械性梗阻。,38,术后常见并发症的观察及护理,6.倾倒综合征：早期倾倒综合征：多发生在餐后1030分钟内，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，多量高渗食物快速进入十二指肠或空肠，同时，肠遭受刺激后释放多种消化道激素，如5羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血
19、管活性肠肽等，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。表现为上腹饱胀不适，恶心呕吐、腹泻、肠鸣频繁，可有绞痛；伴有全身无力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等。症状持续6090分钟后自行缓解。多数病人经调整饮食后，症状可减轻或消失。包括少食多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低糖类、高蛋白饮食。暂时限制饮水。进餐后平卧1020分钟。多数病人在术后半年到1年内能逐渐自愈。,39,晚期倾倒综合征又称低血糖综合征：为高渗食物迅速进入小肠、快速吸收，由于高血糖使胰岛素大量释放，继而发生反应性低血糖。表现为餐后24小时，病人出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮
20、食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少糖类含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。,术后常见并发症的观察及护理,40,健康教育,1、胃切除手术后由于容量减少，出院后应加强营养，宜少量多餐，并进食易消化的食物，如：粥、烂饭、面条、馒头、面包等。一天进食34次，七、八成饱为度，如感到饥饿，可随时进食，荤素搭配，不必过多进食高级补品而伤胃。避免进生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性饮食。2、保持心情舒畅，情绪稳定，避免劳累。适当活动，增加抵抗力。3、手术后，术前症状基本消失，应感到舒适，如术后仍有某些症状，或出现新的情况，应即到手术的医院复查。4、胃癌患者在手术后仍需继续化疗，应遵医嘱执行。5、不要认为胃切除术后就不会再生胃病，术后仍需加以注意，如若有胃病的症状，应及时到医院检查治疗。6、必要时遵医嘱针刺内关、中脘、合谷、足三里等穴，也可选双侧耳穴的胃穴进行耳穴埋籽。,41,预防,胃癌的预防 积极治疗HP感染和胃癌的癌前疾病少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒高危人群定期检查定期复查 定期检查肝功能、血常规及作内镜检查若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查,42,谢谢,43,
