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1、第十四章 第一节病情观察的内容,护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。,病情观察的内容,一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。,一、一般情况的观察（General observation）,发育与体型,饮食与营养状态,面容与表情,体位,姿势与步态,皮肤与粘膜,、发育与体形（Development and shape）,1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/71/8;胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。2
2、、体型的分类：（1）均称型：身体各部分匀称适中（2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o,、饮食与营养状态（Diet and nutrition status）,营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断,饮食对疾病的诊断、治疗有重要意义。,、面容与表情(The faces),常见的几种典型面容,急性病容,慢性病容,二尖瓣面容,贫血面容,表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。,表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。,肾上腺肿瘤,表现为双颊紫红，口唇
3、发绀，见于风湿性心脏病病人。,表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。,、体位(Posture),疾病可影响患者的姿势体位。如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位,、姿势与步态(Posture and gait),疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态：,、皮肤与黏膜（Skin and membrane）,观察的内容： 皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。,二、生命体征的观察（O
4、bservation of vital signs）,体温,脉搏,呼吸,血压,体 温（Temperature）,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。,脉 搏（Pulse）,脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸（Breathe）,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压（Blood pre
5、ssure）,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,汞柱式血压计表式血压计电子血压计,三、意识状态的观察（Conscious observation）,意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷,格拉斯哥昏迷计分法（GCS）,GCS量表总分范围为3-15分，正常为1
6、5分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,四、瞳孔的观察（ Observation of the pupils ）,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。对光反应灵敏在自然光线下直径约为 2mm5mm。,瞳孔缩小：指的是直径2mm，若直径1mm称针尖样瞳孔。单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。,瞳孔散大：指的是直径5mm。一侧瞳孔扩大、固定
7、：常提示小脑幕裂孔疝的发生；双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。,瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者,五、心理状态的观察（Observation of psychological state）,一般心理状态,患病时特殊心理状态,六、特殊检查或药物治疗的观察（Special examination or observation of Drug therapy ）,特殊检查后的观察：防止并发症的发生；一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症；药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。,小结,一般情况的观察；生命体征的观察；意识状态的观察；瞳孔的观察；心理状态的观察；特殊检查或药物治疗的观察。,复习思考题,1、一般情况的观察的内容有哪些？2、生命体征的观察中应注意些什么？3、意识障碍的程度分为哪几类？,预习第二节 危重症患者的管理,谢谢！,
