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1、胃食管反流病治疗,GERD治疗中要讨论的几个问题,治疗目的及要点抑酸在GERD治疗中的重要性PPI临床应用动力药物抗反流药物的研究进展,GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状反流相关胸痛,反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌,反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀,咽炎鼻窦炎特发性 肺纤维化复发性中耳炎,GERD的分类,非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease, NERD)指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见BE 和食管黏膜破损糜烂性食管炎( eros
2、ive esophagitis, EE) 指内镜下可见食管远段黏膜破损Barrett 食管(Barretts esophagus, BE)指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代,GERD 治疗目的,缓解症状、治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎,减少风险Barrett狭窄腺癌,GERD治疗目的,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,治疗要点,生活方式改变 IV OTC IV 药物治疗 抑酸药 I 维持治疗 I 促动力药 II 抗反流术 II 内镜治疗 III,抑酸是治疗酸相关性疾病的关键,维持胃内pH值4是改善症状1和提高愈合率2的关键,胃内pH值维持在4以上的时间与8
3、周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高,1、Joelsson B, et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.,不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率,Chiba et al, GIE, 1997,A meta-analysis,治愈患者的百分数,月,PPI缓解症状治愈食管炎后停药反流症状及食管炎复发,症状维持缓解%,(Carlsson et al, 1996),内镜下维持缓解%,Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerbck (1992)Laursen (1992)Sont
4、ag (1992),月,10,25,ITT Population, Life table rates,PPI维持治疗可长期控制症状,Lauritzen UEGW 2001,GERD按需治疗（on-demand）,有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年3个疗程50%以上NERD、轻度食管炎有效PPI起效快速、抑酸明显、效果可测,Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003,按需治疗对缓解症状有效,Talley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.,病人比例%,烧心,反流,上腹痛,
5、Sjstedt et al Gut 2004,维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果,抑酸对GERD的治疗小结,目前最有效的治疗方法PPI效果优于其他抑酸剂常规剂量无效时可考虑加倍剂量食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量两次使用PPI应在早餐前及晚餐前,当GERD抑酸治疗无效时,患者的依从性 - PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制 - 抑酸剂强度不够 - 夜间酸突破非酸性反流食管高敏感食管动力异常,促动力药在治疗GERD中的机理与应用,GERD本质是动力障碍性疾病有食管运动功能障碍LES功能障碍胃排空功能障碍促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用,
6、引起酸反流最主要的机制TLESR,咽部(mmHg),pH,LES(mmHg),胃内压(mmHg),741,400,200,30 sec,40,0,10-30 s,4-8 s,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),TLESRs调节机制,食管纵行肌收缩,TLESRs的调节,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91
7、-102 (2008),机械牵张(Gas),Hind-Brain Control Centres,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008),食管纵行肌收缩LESR 膈肌松弛,迷走神经,胃机械感受器,迷走神经 膈神经,TLESR参与因素,机械牵张(Gas),Hind-Brain Control Centres,Mittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Mo
8、til 20 (Suppl1) 91-102 (2008),食管纵行肌收缩LESR 膈肌松弛,胃机械感受器,迷走神经 膈神经,药物作用的主要靶点,Lehmann et al Gastroenterology 134: A-46#376 (2008),40 times,7 times,GABAB 受体激动剂AZD 3355对TLESRs的调节作用,抗反流手术（含腹腔镜手术） 证据等级 II,抗反流术也是治疗GERD有效手段之一影响疗效的因素- 术者技术和经验 - 病例选择及手术前评估临床症状对抑酸药有效年龄小于50食管运动功能与LES压力检测胃排空试验？,Am J Gastroenterol 2
9、005,100:190-200,抗反流手术的远期评价,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,抗反流术与药物的优势仍有争议 术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前 一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM 20mg /d ， 而剂量为40-60mg/d，疗效相当 10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药,内镜治疗 证据分级 III,有效改善部分GERD者症状每种方式的具体适应证尚不清楚需进一步研究,Am J Gastroenterol 2005,100:190-200,Dysplasia poorly visible with standard endoscopy,存在问题:常规内镜很难发现不典型增生,强力抑酸对Barrett上皮的防治价值,治愈不典型增生上皮炎症逆转化生的Barrett上皮?降低酸诱导的细胞增殖分化过程减少十二指肠胃食管反流减少COX-2的表达及PGE2的释放热疗或光化学治疗的辅助治疗,GERD治疗方案,症状符合GERD,初始治疗失败时?,症状符合GERD,按需? 每日减半?,症状符合GERD,复发 ? 內镜,症状符合GERD,谢谢,
