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1、胆 道 肿 瘤,1,胆道解剖,2,胆道解剖,3,胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊癌,胆管癌,4,胆囊息肉和良性肿瘤,5,胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊息肉：是形态学的名称，泛指向胆囊腔突出或隆起的病变，可以是球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。 大部分是体检时由B超发现，无症状，术前难以确诊性质。 少数胆囊息肉可能为早期胆囊癌或科发生癌变，本病以下情况视为恶性病变的危险因素：直径超过1cm；年龄超过50岁；单发病变；息肉逐渐增大；合并胆囊结石。,6,胆囊息肉和良性肿瘤,胆囊腺瘤：是胆囊常见的良性肿瘤。恶变率约为1.5%，一直被认为是胆囊癌的癌前病变，一旦确诊，宜手术切除。 术中冰冻病理检查及术后常规石蜡切片
2、检查如为恶变需按胆囊癌原则处理。,7,胆囊癌,8,胆囊癌,胆道系统常见的恶性肿瘤之一。占所有癌总数的1%左右。病因：70%的病人与胆结石存在有关。病理：腺癌占82%。症状：1.右上腹疼痛 （84%）；2.消化道症状 绝大多数(90%) ；3.黄疸 （36.5%）；4.发热 （25.9%）；5.右上腹肿块 (54.5%)。体征：1.黄疸 多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期；2.右上腹包块 ；4.转移引起的体征 部分病例锁骨上淋巴结转移。,9,器械检查超声检查,早期发现胆囊癌的首选方法 EUS(内镜超声)准确率达75%82.1% ，提高胆囊癌检出率，判定胆囊壁浸润程度。,10,器械检查 C
3、T,敏感性为50%。清晰显示胆囊原发病变和肝脏侵犯深度，有无淋巴结转移。但早期胆囊癌的诊断不如超声 MuratoreA . Eur J Surg Oncol ,2000 ,26 (5),11,图 1 胆囊癌CT,胆囊腔内隆起息肉样肿块， 基底宽。,12,图 2 胆囊癌CT,胆囊壁弥漫性不规则增厚， 囊腔狭小， 轮廓模糊， 部分胆管扩张。,13,图3 胆囊癌CT,正常胆囊形态消失， 代之胆囊窝处不规则肿块，腹腔内明显积液。,14,图4 胆囊癌CT,胆囊壁不规则增厚，肝脏内多发转,15,图5 胆囊癌CT,胆囊腔内结石， 胆囊底壁不规则增厚， 周围肝脏受侵， 腹腔内积液。,16,器械检查 MRI,特
4、别适用于胆囊癌对肝十二指肠韧带和门静脉的侵犯以及淋巴结转移的判断 。尤其对胆 管和门静 脉 受 侵 犯 的 敏感 度为100%,17,胆囊癌,文献报道胆囊癌误诊率高达 79.5 % 。临床上如有下列因素应高度怀疑: 1 50岁以上的女性胆囊结石患者 ; 2 胆结石病程 5年或直径 2cm; 3 B超提示胆囊壁有局限性增厚或萎缩; 4 胆囊颈部嵌顿结石 ; 7 瓷器样胆囊 ; 8 合并有胆囊息肉样病变或异常胰胆管连接 ;9 继往曾行胆囊造瘘术 。疑似胆囊癌的患者术中应常规行快速冷冻病理检查以协助诊断。,18,胆囊癌,胆囊癌的预后与分期有关。Nevin分期，TNM分期。治疗效果在很大程度上决定于癌
5、肿的分期,手术方式的选择和手术的彻底性影响其预后。,19,胆囊癌治疗 Nevin分期,期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌。期：侵及肌层。期：癌组织侵及胆囊壁全层。期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移。期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。,20,胆囊癌治疗 TNM分期,Tis原位癌 ,T1瘤浸润粘膜或肌层T2肿瘤浸 润 肌肉周 围邻近 组 织 ,T3肿瘤穿透浆膜层和/或直接浸润一个邻近器官 ,T4肿瘤 扩散进肝脏超过2cm和或侵犯更多 的邻近器官 。N0没有局部淋巴结转移N1转移到胆囊管、胆管周围和 或肝门淋 巴 结 ,N2转移到胰 腺 周围 ,十二指肠周围、肝门周围、腹腔和或肠系膜淋巴结
6、 .M0无远隔转移 M1远隔转移,21,胆囊癌治疗 TNM分期,22,治疗手术方式,(1)单纯胆囊切除术 ：适用早期胆囊患者，即指 Nevin 、 期或 TNM 分期 0、 期 。但临床上早期胆囊癌患者很难在术前诊断 ,绝大多数是在术中冰冻或术后病理确诊 是否需要再次行根治手术呢？术前确诊为胆囊癌者应该做根治性手术 因良性病变行胆囊切除术后病理检查意外发现胆囊癌者 ,如为 Nevin 期不必再次手术 ,如为Nevin 期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。,23,治疗手术方式,(2)胆囊癌的根治手术：适用于pT2期患者，指完整的全胆囊切除 ,适当的切除胆囊床肝组织 ,以及整块切除肝十
7、二指肠韧带胆囊旁淋巴结 、肝动脉旁十二指肠后淋巴结。对于楔形切除肝脏的深度仍有争议 ,一些作者提出应距肿瘤2cm。大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。,24,治疗手术方式,（3）胆囊癌扩大根治性术 适用于T3和T4期患者，即切除胆囊术外 ,主要包括 肝切除 、胰头十二指肠切除、腹主动脉旁淋巴结清扫术 、门静脉和肝动脉切除加重建术 。胆囊癌极早可发生淋巴结转移，此术式主要的困难不在于肿瘤局部侵犯器官的切除难度 ,而在于受累淋巴结的彻底性清扫 ,若有远处淋巴结转移 ,并不能称为根治术。但扩大根治术后仅一少部分病人能长期生存 ,而且扩大根治术的
8、并发症和死亡率是高的，应谨慎选择 。,25,治疗手术方式,(4)晚期胆囊癌的姑息性手术：晚期胆囊癌较突出的问题是由于癌肿侵犯胆道系统所导致的阻塞性黄胆。手术应尽量考虑作内引流。内引流方法有胆管空肠吻合术或外引流经皮经肝穿刺胆管造瘘减压等。对于全身情况极差的病例，也可行置管外引流术。也可经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、 经皮B 超引导下无水酒精注射等。,26,治疗腹腔镜手术,T1期,单纯腹腔镜胆囊切除和标准开腹根治性切除没有明显差异 。T2和T3期,开腹手术的5年生存率要明显优于腹腔镜胆囊切除术 ,因此，经腹腔镜诊断为T2和T3期的胆囊癌病人必须转为开腹手术或再次行根治性切除术 , 并切除腹腔镜
9、操作孔 。,27,治疗手术预后,不同手术方式生存率,28,治疗手术预后,不同手术方式中位生存期中国普通外科杂志 第 18卷第2期2009年 2月,29,临床病理分期与术后生存时间A , B , , 期患者术后中位生存时间分别为 14 , 1 8 , 6 , 5个月,30,提高对胆囊癌高危因素的认识,胆囊结石所致的胆囊粘膜增生、化生具有很高的癌变潜在可能性 ,恶变率为1% 3% ，是一种很常见的癌前病变 。胆囊腺瘤是公认的癌前病变 。普遍认为胆囊腺肌瘤是癌前病变 ,恶变率为3% 6%瓷样胆囊有很高的癌变风险性，即慢性胆囊炎的胆囊壁可发生增厚或变薄 ,失去正常弹性 ,粘膜层有不同程度的破坏 ,囊壁
10、纤维 化 、点片状钙化 ,进一步可发展为整个胆囊壁增厚 、变硬 ,即形成所谓的“瓷样胆囊” 。其它如胆囊造瘘 、先天性胆管扩张症和胰胆管合并异常等均与胆囊癌的发生有着极密切的关系,31,放射治疗,胆囊癌对放疗有一定敏感性，手术加放疗可延长生命，改善生活质量。1.术中内照射 对于Nevein分期期，姑息手术中行术中内照射治疗，BOSSee报道放射治疗后能解除疼痛减轻黄疸。2.术后行体外照射 适用于胆囊癌根治术后或姑息切除术后，以及手术不能切除者。如黄疸加深，或持续性疼痛，或B超检查病变较前发展，即认为放射治疗无效。,32,化学药物治疗,介入化学治疗肝动脉栓塞灌注化疗(HAE)主要以表阿霉素、5-
11、FU肝动脉内灌注全身性化疗以氟尿嘧啶类药物为主，同时用表阿霉素、丝裂霉素等联合方案；腹腔内灌注化疗药物主要为顺铂。,免疫治疗,免疫治疗在胆囊癌的治疗中尚属探索阶段，一般免疫药物为干扰素、LAK细胞、溶链菌素、免疫核糖核酸。,33,中医药治疗,胆囊癌经验效方采用云贵巴蜀的名贵野生植物，它具有对癌细胞独特的杀灭作用。已对胆囊癌的治疗取得了突破性的进展。,34,胆囊癌小结,该病早期症状和体征无特异性，诊断困难， 恶性程度高， 易转移、 复发， 疗效及预后差。治疗：首选手术切除。预防：胆囊结石引起胆囊癌的发生率相当低，但胆囊癌即使手术治疗，预后也差，故预防其发生甚为重要。,35,胆管癌,36,胆 管
12、癌,胆管癌：是指发生在肝外胆管，即左右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。不包括肝内胆管癌、肝脏胆管细胞癌、胆囊癌、乏特壶腹癌。发病年龄：5070岁男女 22.5:1病因：不明。约1/3的胆管癌合并胆管结石，而胆管结石5%10%发生胆管癌。,37,胆管癌分型,部位：分为上段、中断、下段胆管癌。上段胆管癌又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50%75%。不同部位的胆管癌治疗方法有较大的差异。中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下，十二指肠上缘以上之胆总管。下段胆管癌：肿瘤位于十二指肠上缘以下、乏特壶腹(Vater ampulla)以上之胆总管，则称为下段胆管癌，亦称为远端胆管癌。,38,
13、胆管癌,39,胆管癌 症状：无痛性进行性身目黄染,临床表现,40,诊 断,如何提高胆管癌早期诊断率警惕!凡是40岁以上黄疸病人原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消化道症状肝脏肿大胆囊肿大或不肿大者,41,B 超,首选检查方法表现肝内胆管不同程度扩张胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影，少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度；,42,超声内镜检查（EuS）,显示肝门区肿块 优于B超检查鉴别胆囊癌侵犯肝门胆管/肝门胆
14、管癌鉴别肝总管良性狭窄、结石,43,CT检查,最常用检查方法能显示梗阻近端胆管扩张肝内转移病灶和区域淋巴结肿大能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤缺点： 对肝门部软组织的分辨率差 不能显示完整的胆道树图像 对肝门胆管癌切除可能性的术前评估作用不大,44,MRI检查,对软组织分辨率高于CT不受胆管分隔影响、能显示扩张胆管形态能完整地显示肝内外胆道树图像能显示胆管内肿瘤、胆管壁情况以及肝内有无转移结合磁共振门脉血管成像，观察肿瘤是否侵犯门静脉无须注射造影剂无创伤、无放射性、安全、无并发症、易被患者接受是目前影像学诊断技术中最佳选择,45,胆总管中段癌,46,胆总管中段癌,v,47,肝门部胆管癌分型,48
15、,肝门部胆管癌CT,49,肝门部胆管癌CT、内镜造影,50,鉴别诊断,胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未被发觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、胰腺结核、胰腺癌、慢性胰腺炎、肝癌胆管癌栓、肝癌累及肝门胆管、肝门部转移性癌肿,51,治 疗,手术治疗为主目的切除肿瘤、恢复胆管通畅 应积极手术探查 主要采取手术治疗。不同部位的肿瘤手术方式不同。,52,肝门部胆管癌根治性切除手术方式,肝门胆管癌脉络化（骨骼化）切除术：包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、肝 总管、左右肝管以及肝十二指肠韧带内 除血管以外的所有软组织切除，行肝内 胆管空肠Roux-en-Y吻合,53,肝门部胆管癌扩大根治性切除手术方式,肝门胆
16、管癌扩大根治性切除术条件：患侧病变累及级以上肝胆管、门静脉分支能游离 出来，而对侧肝管完好方法：肝门胆管癌骨骼化切除左半肝、右半肝、尾叶切除门静脉受累及时，可部分切除后修补，或整段切除后 血管重建,54,肝门部胆管癌姑息性手术方式,肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管记忆合 金内支架植入、肝管空肠Roux-en-Y吻 合、胃十二指肠动脉插管、药泵腹壁皮 下埋置术,55,肝门部胆管癌姑息性手术方式,肝门胆管癌姑息性减黄引流术：保留肿瘤的肝管空肠Roux-en-Y吻合术间置胆囊肝管空肠Roux-en-Y吻合术肝管内置内引流管或放置U形管外引流无手术指征者，经PTCD或ERCP途径放置记忆合金胆道内支架,5
17、6,肝门部胆管癌的手术治疗,左半肝切除+肝门脉络化+胆肠Roue-en-Y吻合术,57,中段胆管癌手术方式,中段胆管癌能与门静脉分开，可行肝外胆管部分切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术癌肿浸润门静脉壁范围较小，可将门静脉壁部分切除、修补浸润范围较长，可切除一段门静脉，行血管移植,58,中段胆管癌的手术治疗,59,下段胆管癌手术方式,行胰十二指肠切除术放疗术中放疗术后放疗经导管内照射治疗,60,胆管癌的治疗,胰十二指肠切除术,61,胆管癌的内镜治疗-ERCP,62,ERCP,63,64,胆管癌姑息性的治疗,肝门部胆管癌支架内引流,65,化 疗,化疗对胆管癌疗效不理想对部分病人仍有效近年来吉西他滨(GEM)的应用可获得一定疗效,66,预 后,根治性切除术后2年生存率已达40姑息性治疗后平均生存期超过1年5年生存率仍然较低,67,Thank you for your attention,68,
