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1、胎盘早剥的观察及护理,产科：某某某,1,t课件,定 义,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。,t课件,分 类,t课件,显性剥离,若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无症状。若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离或外出血。,t课件,隐性剥离,若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离或内出血。,t课件,混合性剥离,由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，宫底
2、随之升高。当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流，形成混合性出血。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。,t课件,血管病变 重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者。 当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。,病因和发病机制,t课件,机械性因素 外伤、32-34周外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈。,病因和发病机制,t课件,子宫体积骤然缩小 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。,病因和发病机制,t课件,
3、子宫静脉压突然升高 仰卧位低血压综合征时子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。,病因和发病机制,t课件,诊 断,轻型：阴道出血量较多，无贫血貌 宫底不升高 仅胎盘剥离处有轻压痛 胎心胎位清楚，无或轻度腹痛重型：腹痛持续性 阴道无或出血较少 贫血程度与外出血不成正比 宫底升高,子宫板状硬, 压痛明显 胎心减弱甚至消失,辅助检查症状与体征鉴别诊断,超声及化验检查,前置胎盘子宫先兆破裂子宫颈癌变,t课件,轻型 以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3，分娩期多见。主要症状为阴道流血，量较多，色暗红，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。,临床表现,t课件,重型
4、以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3，有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征，主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少呈正相关，严重时可出现休克。,临床表现,t课件,主要了解贫血程度与凝血功能。重型胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验与纤溶确诊试验。,实验室检查,t课件,若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。当胎盘边缘已与子宫壁分离时，
5、未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。重型胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。,辅助检查B超,t课件,弥散性血管内凝血（DIC） 重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者,可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，甚至血尿、咯血及呕血现象。,常见并发症,t课件,急性肾功能衰竭 伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。,常见并发症,t课件,前置胎盘 轻型胎盘早剥，也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明
6、显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。,鉴别诊断,t课件,先兆子宫破裂 往往发生在分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。 但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。,鉴别诊断,t课件,纠正休克及时终止妊娠防止产后出血凝血功能障碍的处理预防肾衰,治疗原则,t课件,纠正休克: 积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。及时终止妊
7、娠（阴道分娩、剖宫产） 以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。 分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，上胎儿电子监测仪监护。早期发现异常情况，及时处理，必要时改行剖宫产。,治疗原则,t课件,剖宫产 重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术；若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。,治疗原则,t课件,防止产后出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索
8、前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。,治疗原则,t课件,凝血功能障碍的处理： 在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法：抗凝治疗：宜在高凝状态下尽早使用肝素。补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。也可直接输纤维蛋白原常用量为36g或补充血小板悬液与其他凝血因子。纤溶抑制剂：在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。,治疗原则,t课件,预防肾衰若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量
9、，少于17m1或无尿应静注呋塞米4080mg，必要时重复，通常1-2日可以恢复。若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,治疗原则,t课件,血管病变：加强产前检查，积极预防和治疗妊高征。机械性因素：加强对高危妊娠的管理，避免外伤，外倒转时注意动作轻柔。子宫静脉压突然升高：处理多胎或羊水过多时，避免宫内压骤然降低。,预 防,t课件,1、心理护理解除恐惧心理：评估恐惧程度，鼓励孕妇说出心理感受，对有关胎盘早剥知识给予解释，尽快解除心理障碍，积极配合治疗与护理。提供心理支持：对失去胎儿或新生儿的孕妇和家属提供心理支持。
10、患者因病情严重可能失去胎儿、新生儿，也可能因出血处理无效行子宫切除手术，要将此患者安排在周围没有新生儿的房间，允许家属陪伴，以减轻患者心理压力。,护理措施,t课件,2、健康指导 指导母乳喂养：新生儿存活者，正确指导产妇进行母乳喂养;如新生儿死亡，及时指导产妇采用退奶措施，可在分娩后24小时内尽早服用大剂量雌激素，水煎生麦芽当茶饮，紧束双乳，少进汤类食物。,护理措施,t课件,1、严密监测生命体征，发现面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状，护士应迅速开放静脉，补充血容量。2、观察阴道流血情况，腹痛情况及伴随症状。3、监测胎儿情况，为终止妊娠做好一切准备。,病情观察,t课件,1、积极配合医生防止并
11、发症的发生，如果发现皮下、黏膜或注射部位出血等，可能是凝血功能障碍;发现少尿、无尿，可能是急性肾功能衰竭，应及时报告医生并配合处理。2、给予抗生素，预防感染，严密观察产后产妇情况并积极护理，防止产褥感染。3、胎盘剥离娩出后易发生产后出血，因此分娩后应及时给予宫缩剂，并配合按摩子宫，防止产后出血，必要时遵医嘱作子宫切除的术前准备。4、提供心理支持，对失去孩子的产妇应多安慰，使产妇接受现实，恢复正常心态，平稳地度过悲伤期。,预防并发症,t课件,特别需要注意的是：要加强产前检查，预防孕期并发症或积极治疗妊娠并发症;向孕妇宣教，避免腹部受伤;妊娠晚期避免仰卧位;处理羊水过多或双胎时，避免子宫腔压力下降过快。,预防并发症,t课件,谢谢观看,某某某,32,t课件,
