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1、食管癌的诊治,1,一、流行病学,世界第五大肿瘤，全球死因第四中国 发病率：城市第四，农村第三。中国的食管癌患者占全球食管癌患者的46.6% 死亡率：肿瘤死亡的第四位，21.8%。全球30万人/年死于食管癌,一半为国人,2,流行病学,重要特征:地域分布明显全球高发国家:中国、伊朗、南非、乌拉圭、中亚、法国和意大利全球高发区:中国的华北三省、伊朗和前苏联的里海沿岸中国高发区：太行地区、四川盆地西北部、闽粤交界地区、湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、新疆,3,流行病学,发病率高发区自然发病率： 35/10万人口中国太行山区： 53/10万人口河南林州市（林县）： 67.26/10万人口特点:以高发区为圆
2、心作同心圆,自然发病率逐渐降低,河南密县: 2.93/10万人口,4,流行病学,河南、河北、山西交界的晋东南地区、安阳地区和邯郸地区的死亡率最高男性死亡率高于女性30岁以下少见,5,二、发病的原因和条件, 食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物、防腐剂，HPV等) 酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及胃腺癌 白地霉素污染 食物发霉 还原 硝酸盐 二级胺与亚硝酸盐含量增高 微量元素：钼、锌、硼、镁、铁 营养：高发区贫瘠、动物蛋白质及VitA、B2、C,6, 遗传易感性（曾有一家族，9代中56人死于食管癌。一家兄弟姐妹三人都患了食管癌，据调查,在一些高发区,60%的患者有家族史。但是
3、发病的确切原因仍不十分清楚. ) 癌基因 Rb、p53等抑癌基因失活及原癌基因H-ras 、c-myc和hsl-1等激活 食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓症、缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄、白斑等。 不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟、茶、烧煤取暖，粗、热、硬、快及蹲食等习惯（食管的反复损伤：如热烫饮食，粗硬食，裂孔疝,食管炎等。 ） 粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变,7,三、食管解剖,8,颈 段：食管入口(C6)(15cm)至胸骨柄上缘平面(T2), 距门齿18cm胸上段：胸骨柄上缘平面(T2)至气管分叉平面(T4、5),距门齿24cm胸中段：气管分叉(T4、5)至贲门全长中点
4、的上1/2(T8),距门齿3032cm胸下段：中点以下部分(T10),距门齿4045cm，胸下段包括食管腹段跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段 新分段法具有标记明确，各段长度分割均匀，胸内各段与预后相关性显著等优点，应普遍予以采用,9,食管组织,10,四、食 管 癌 的 病 理 学,11,（一）食 管 癌 的 部 位 分 布,按发病率高低分别是： 胸中段胸下段胸上段颈段,12,（二）食管癌的临床病理分型,1.早期食管癌的病理特点： 充血型、糜烂型、斑块型及乳头型2.晚期食管癌的临床病理类型 髓质型（58.5%） 蕈伞型（17%） 溃疡型（11%） 缩窄型（8.5%） 未定
5、型（5%）,13,X线表现:不规则的充盈缺损，上下缘与食管正常境界呈斜坡状，管腔狭窄，病变部位粘膜破坏，常有大小不等的龛影。常可见软组织肿块阴影，钡剂通过有梗阻。 大体表现：多累及食管周径大部或全部，受累食管明显增厚，瘤表面有深浅不一的溃疡向管腔及肌层深部浸润。约占56-61.髓质型：常见，多外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放射治疗效果中等，复发率高,食管癌的X线分型和大体表现（髓质型）,14,食管癌髓质型,15,X线表现:有明显充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有条状浅龛影。病变部位粘膜中断，钡剂通过有部分梗阻。 大体表现：肿瘤呈蘑菇状或卵园形突入管腔，表面有
6、浅溃疡，切面可见肿瘤已浸润管壁深层。约占12.1-17%.蕈伞型：外侵多不明显，手术切除率高，放射治疗效果好,食管癌的X线分型和大体表现（蕈伞型）,16,食管癌蕈伞型,17,食管癌蕈伞型,18,X线表现:主要表现有较大的龛影，在切线位见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者可见“半月征”，钡餐通过时梗阻不明显。 大体表现：浸润深肌层，有深溃疡形成，其底部甚至穿透管壁，易穿孔。约占11-12.6%溃疡型：局部明显外侵，手术切除率中等，有穿孔危险,食管癌的X线分型和大体表现（溃疡型）,19,食管癌的溃疡型,20,X线表现:管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，常在3cm以下，边较
7、光滑，局部粘膜消失，梗阻较重，上段食管明显扩张， 大体表现：浸润全周呈环形狭窄或梗阻，长度一般不超过5cm，瘤切面结构致密，富于增生结缔组织，常浸润深肌层，有时穿透食管全层。约占5.5-8.5%缩窄型：少见，病变短而外侵重，手术切除率中等，放射治疗症状改善差,食管癌的X线分型和大体表现（缩窄型）,21,食管癌缩窄型,22,X线表现:病变部位管腔增宽，常呈梭形扩张，内有不规则或息肉样的充盈缺损，肿瘤表面钡剂涂布呈斑片状，有龛影。病变上下界边缘较清楚锐利，有时可见清晰的弧形边缘，钡剂通过尚可。 大体表现：呈园形或卵园型向腔内突出，表面糜烂或小溃疡，梗阻不明显，对放射线敏感，切除率也较高，但远期疗效
8、并不好。约占3.3%.腔内型：瘤体大而无明显外侵，手术切除率高，放射治疗敏感性高,食管癌的X线分型和大体表现（腔内型）,23,食管癌腔内型,24,五、食管癌的组织学类型,鳞癌腺癌鳞腺癌癌肉瘤未分化癌,25,食管癌90%以上是鳞癌或腺癌，少数为未分化小细胞癌、癌肉瘤、黑色素瘤、平滑肌肉瘤等。中国:鳞状细胞癌占9093西方国家：腺癌多见美国，腺癌在13以上，和 Barrett食管(胃粘膜异位）多见有关,食管下段，腺癌高达3739%，美国有一篇报道，收集19961999年共59个单位的414例食管癌，腺癌高达51。,食管癌的组织学类型,26,六、扩散与转移,食管壁内扩散：通过淋巴管网（决定切断线意义
9、）直接浸润:颈段侵入喉部、气管、颈部组织、甲状腺。胸部侵入支气管、胸导管、奇静脉、肺门、主动脉等淋巴道转移：具有上、下双向性和“跳跃性” 血行转移：肝、肺转移最常见,27,食管癌是一种全身性疾病食管癌一旦突破基底膜即有可能发生转移淋巴转移网络广泛及其不确定性淋巴道转移与血道转移是两个独立事件,食管癌的生物学特性,28,七、食 管 癌 的 症 状 和 诊 断,29,(一)食管癌的症状学,1、食管表浅癌： 胸骨后疼痛，烧灼感，食物磨擦 感，停滞或梗噎感，症状时隐时现，持续数月至23年，病理为粘膜充血、肿胀、糜烂、表浅溃疡或小斑块。,30,2、中期症状：进行性 感染、劳累 吞咽困难 禁食、抗炎、补液
10、 症状好转吞咽困难 加重 但肿瘤发展 (类型相差大，蕈伞、 溃疡型此症状较轻) 吐大量沫状液 涎液入胃 吐出 癌+炎症 致反向性分泌液 溢入呼吸道一呛咳、肺炎 胸骨后不适,31,3.晚 期 症 状 胸背痛 食管周围炎 纵隔炎食管溃疡外侵穿孔（剧痛、发炎） 营养不良、脱水、消瘦 进食 呕吐 疼痛 营养不良消瘦恶液质脱水 精神烦恼,32,肿瘤扩展 气管、支气管（阻塞） 呼吸困难肿瘤扩展 压迫临近器官 喉返神经 声带麻痹 声嘶 大血管大出血 侵犯 气管、支气管食管、气管（支）瘘纵隔炎脓肿 进食呛咳 发热 肺炎、肺脓肿 心包心包炎、心包积液 胸膜胸积液,33,(二)食管癌的体格检查及实验室检查,1、体
11、格检查：早期无阳性发现，中晚期有衰竭、消瘦、 贫血、脱水，重点是双锁上LN、上腹及盆腔(贲门癌)2、一般实验宣捡查：Hb Protein 水电解质,34,、食管吞钡基本X线表现,粘膜皱壁增粗、纡曲、中断或消失：这些粘膜改变主要是由于肿瘤侵犯粘膜层或粘膜下层所造成的，为早期肿瘤的重要诊断依据。管腔的充盈缺损和狭窄；常见管腔边缘不规则，有如虫蚀咬状，主要是由于肿瘤管腔内突入或侵犯肌层所致。管腔狭窄程度，视肿瘤突入管腔或侵犯肌层的程度而异。管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬：主要是由于癌廇侵犯粘膜、粘膜下层或肌层所产生的功能改变。管腔舒张度减低是癌瘤尚局限于粘膜或粘膜下层的表现。而至于蠕动消失、管壁僵
12、硬，则表示肿瘤己侵犯肌层。软组织肿块阴影：主要是肿瘤向食管壁外侵或贲门癌向胃腔内突入所造成，是中、晚期食管癌的常见表现。钡剂通过及排空障碍：主要是由于癌瘤突入管腔所引起的不同程度的管倒壁僵硬和管腔狭窄的结果。,35,4、细胞学诊断：阳性率9095。 气囊线网法、胶囊海绵球法、细胞擦法。 严重心衰、极度体弱、肝硬变、严重肺气肿、上消化道出血者不宜5、食管镜 1)硬镜：取材大，能扩张，经济，病人较痛苦，危险性大 2)纤维镜：取材小，不能扩张，昂贵，病人痛苦轻，危险小 首选方法，美蓝染色、碘液不染色病变部位6、CTPET-CT7、EUS（超声内镜）,36,八食管癌的诊断和鉴别诊断,37,1、食管癌的
13、诊断 症状吞钡X线检查细胞学检查食管镜 普查；细胞学先查(阳性) X线检查(定位范围) 食管镜(P.r.n) 上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查(胸，腹),（一）食管癌的诊断,38,（二）鉴别诊断,食管炎:症状同早期食管癌、细胞学检查可明确诊断功能性吞咽困难:症状可受情绪影响、食管镜与吞钡无异常食管良性狭窄:常有食管烫伤与化学灼伤史,39,鉴别诊断,外压性食管梗阻:食管见移位、粘膜无破坏、进展缓慢食管良性肿瘤:平滑肌瘤多见贲门失迟缓症:受情绪影响、进展缓慢、钡餐见鸟嘴征食管憩室：钡餐检查明确,40,九、食管癌分期,41,分期的意义,准确的分期是选择合理的治疗方法、预后评价、不同治疗方法
14、疗效比较及其诊治信息交流的基本工具,42,前缀“p” 、“c” 、“r”的意义,病理分期仍然是分期的“金标准”，指外科切除后全部标本送检后的病理评价，用前缀“p”表示 临床分期是在治疗前通过有创(如腹腔镜)或无创的方法获取的所有的临床信息进行的分期决定，用前缀“c”表示 治疗后的再分期用前缀“r”表示； 不同类型的分期，代表着不同的临床状态，均具有临床的实际应用意义,43,食管组织,44,食管癌淋巴结分区,45,46,47,1区、2区、3区、4区、区、6区、7区、10区等相应淋巴结引流区,48,颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。,食管
15、癌的区域淋巴结定义,49,颈段食管癌远处转移(M)的界定,颈段食管癌颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结转移为N1纵隔及胃周淋巴结，包括腹腔动脉旁淋巴结以及其它远处转移则为M,50,胸上段食管癌远处转移(M)的界定,纵隔及胃周淋巴结转移为N1颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结为M1a腹腔动脉旁淋巴结以及其它部位的远处转移为M1b。,51,胸下段食管癌远处转移(M)的界定,纵隔及胃周淋巴结转移为N1腹腔动脉旁淋巴结转移为M1a颈部淋巴结包括锁骨上淋巴结，腹腔动脉旁淋巴结以及其它部位的远处转移为M1b,52,UICC国际TNM分期（2009第7版）,T原发肿瘤分级标准Tx 原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤证据
16、 Tis 原位癌/高度不典型增生 T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T1a肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层 T1b肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近器官,T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近胸膜 T4b肿瘤侵及主动脉、椎体、气管等 N区域淋巴结分级标准 Nx 区域淋巴结不能测定N0 无区域淋巴结转移N1 12个区域淋巴结转移N2 36个区域淋巴结转移N3 6个区域淋巴结转移M1 有远处转移（M1a、M1b视转移部位而定）,53,M远处转移分级标准 Mx 远处转移不能测定 M0 无远处转移 M1 有远处转移 胸下段食管癌 M1a 腹腔动脉淋巴结转移
17、M1b 其他的远处转移 胸上段食管癌 M1a 淋巴结转移 M1b 其他的远处转移 胸中段食管癌 M1a 不应用 M1b 非区域性淋巴结或其他的远处转移,54,解剖学分期（鳞癌与腺癌）UICC,IIA,UICC国际TNM分期（2009第7版）,55,术前分期方法,食管吞钡检查食管内镜检查超声检查CTMRI（核磁共振）EUS(食管腔内超声波检查)、SPECT/CT（正电子发射断层扫描）超声内镜引导经食管或胃壁行纵隔或腹腔淋巴结活检胸腔镜腹腔镜,56,食管癌分期总结,我国各地对于食管癌的临床定期一般限于体检、食管造影、X线胸片、CT以及必要时的MRI、食管或气管镜检、淋巴结活检等EUS的应用还有待于
18、进一步普及PET的引进和应用是必要的,但费用昂贵,一般患者难以负担微创外科定期方法,如胸腔镜、腹腔镜必要时可以采用,并积累经验。,57,十、食管癌的治疗,58,手术治疗：目前手术仍是治疗食管癌的主要方式 综合治疗： 理论基础：食管癌一旦侵透基底膜就成为了系统性全身性疾病 ，单纯手术或其他任何一种疗法均不易获得彻底根治，多数病人终因全身转移而死亡,59,（一）外科治疗,适应症：1）依赖全身检查，无心肺疾病、肺功能正常，全身状况良好（卡洛夫斯基评分80以上）2）辅助检查，尤其是CT检查显示外侵不明显，或其与主动脉夹角90度或食管主动脉间脂肪三角区未完全占据，或未侵及周围邻近器官者。,60,外科治疗
19、适应症,3) 病变部位 下段食管癌由于邻近器官少，易于手术切除，故以手术治疗为主，上胸段和颈段食管癌由于部位高，邻近器官多，手术切除率仍低，需严格掌握指征。4) 有些局限性中晚期食管癌，仅出现纵隔或腹腔淋巴结转移者，可选择手术治疗后辅以放射治疗。 5) 食管癌根治性放疗后复发者，首选手术治疗。,61,常见手术并发症,1）呼吸道并发症（肺炎、ARDS）2）吻合口瘘3）吻合口狭窄4）乳糜胸,62,（二）食管癌的放射治疗,根治性放射治疗：适用于 1）早期食管癌，拒绝手术者，或由于内科疾病不宜手术者 2）上胸段和颈段食管癌：由于邻近器官限制及手术创面大，适于放射治疗，且疗效优于手术治疗 3）中胸段食管
20、癌中，肿瘤明显外侵，与降主动脉的间隙完全消失，不宜手术，应选择放射治疗 4）全身状况中等，至少可进流质，无远处转移，无穿孔出血征象，无内科禁忌症。 单纯根治性放疗剂量为6070Gy。,63,姑息性放射治疗：目的在于缓解症状，改善进食，延长生存期，减轻病人的痛苦，适于晚期食管癌。,食管癌的放射治疗,64,术前放疗,1 术前放疗能降低手术后病理淋巴结转移率和缩小肿瘤，从而降低病变期别。2 术前放疗能降低局部和区域复发率。3 术前放疗能提高手术切除率。4 术前放疗是否提高长期生存率，有待于进一步研究5 术前放疗的病人选择应以中晚期为主，早期病例不适合。,65,术后放疗,对于术后残留(切缘/淋巴结)的
21、患者行补救性放疗无残留患者行预防性照射对III期和有淋巴结转移者 能使部分患者获益,66,（三）综合治疗,1 、是否要做？ 根据临床质料分析：后程加速超分割放疗5年局部控制率为55%,而5年生存率为32.6%，所以仍有20%左右的病人虽然获得局部控制，但未获得长期生存,原因在于远处转移 由此，目前远处转移，已成为治疗失败的主要原因之一.所以化疗必须要做,67,2 、化疗的存在问题： 化疗方法的选择：诱导 同期 序贯 诱导和序贯化疗已经确定未能明显地提高长期生存率。 同期化疗的情况如何,综合治疗,？,68,综合治疗,1.同期化疗的疗效最好，为标准的治疗方案.2.化疗方案的选择仍以DDP+5-FU为主,目前泰素帝DDP的方案初步显示出更好的效果3.放射的总剂量在5060GY 为宜,69,食管癌的治疗,化疗为主,70,THANK,71,
