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1、骨盆骨折的护理,1,目 录,概 述,解剖特点,损伤机制,分 类,临床表现及诊断,治疗原则,常见护理问题及处理,康复与健康教育,2,概 述,骨盆骨折是一种严重外伤，由于压缩、辗压、撞击或坠落等损伤所致，多为闭合性伤。亦可因肌肉剧烈收缩发生撕脱骨折。枪弹、弹片等火器伤所致者为开放性骨盆骨折。骨盆骨折创伤半数以上伴有合并症或多发伤，且常伴有颅脑、胸、腹或骨关节损伤，最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。据一组400例骨盆骨折的调查中发现，女性病例为男性的22.5倍，其原因可能是女性骨盆比较薄弱，易于骨折脱位。而重度骨盆骨折系高能量外伤所致，伤情重，易引发脂肪栓塞综合征、
2、凝血障碍、全身炎症反应综合征等并发症，危机伤员生命，其死亡率为520%。,3,解剖特点,骨盆系一完整闭合的骨环，又两侧髋骨和骶骨构成。两侧髋骨与骶骨构成骶骼关节，并借腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与下肢相连。骨盆作为躯干与下肢间的桥梁，躯干中立经骨盆向下肢传导，发挥负重功能。骨盆有两个承重弓，站立位时，重力线经骶骨关节到两侧髋关节；坐位时重力线经骶骨关节到两侧坐骨结节。另外，耻骨和坐骨也在连接两个承重弓中起到增强作用。,4,骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折发生时，用易损伤这些器官。盆腔内脏器，男女不同，但排列次序基本一致，由前至后为泌尿、生殖和消化三个系
3、统的器官。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易受损。盆腔的血管主要是髂内动脉，在骶髂关节前方由髂总动脉发出，即分为前后支；后支主要供应盆壁；前支除供应盆壁外，还供应盆腔内各脏器和外生殖器，也称脏支，分有膀胱上下动脉、直肠下动脉和子宫动脉。静脉分为壁静脉和脏静脉，前者与同名动脉伴行，后者构成静脉丛，最后都注入髂内静脉。盆腔内血管丰富，骨盆亦为血供丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重,5,损伤机制,骨盆的稳定性主要由骶髂关节复合体、骶棘韧带及骶结节韧带维持。机械性损伤导致骨盆骨折的能量转换主要通过以下途径实现。,前后压迫 暴力经骨盆前后方向传递，先使前环结构耻、坐骨支骨折或耻骨联合分离
4、。随着应力的继续，髂骨翼的旋转变形，使骨盆环两侧呈分离移位，发生开书本样损伤。,侧方挤压 侧方暴力使骨盆前环薄弱的耻骨上、下支骨折或耻骨联合绞锁。侧方应力使耻骨断端向身体中线移位，髂骨翼向对侧扭转推挤，行程压缩型骨折。一侧耻骨双支断裂并对侧骶髂关节骨折脱位者，称之为桶柄样骨折。侧方伤力所造成的耻骨四支骨折，又名为骑跨骨折。,垂直剪力 沿身体纵轴转移的暴力，可通过股骨、髋臼向骶髂关节周围传递或自上而下反其道行之。造成耻骨支骨折或耻骨联合分离，髂骨、骶骨或骶髂复合结构破裂甚至合并第5横突骨折。使半侧骨盆向颅侧移位，形成malgaigne骨折。骶髂关节纵向移位加横向扭转并前后脱位者，称为半侧骨盆三维
5、方向移位。,复合应力 几种暴力的协同或相加作用所导致的各种类型损伤的不同组合，常伴发髋臼骨折。常见的复合矢量为前侧方暴力。,6,分 类,由于骨盆解剖结构复杂，致伤暴力多样，使骨盆骨折分类较多。目前临床以tile分类结合young分类是较为理想的方法。前者着重强调创伤力学特点，有利于指导术式的选择。后者主要是侧重于创伤的严重程度，有利于对合并伤实施判断、处理，指导急诊抢救。,7,8,9,临床表现-1局部表现,腹股沟、会阴部、耻骨联合部及坐骨结节部疼痛明显，过伸，外展关节可使疼痛加重，耻骨部、坐骨部明显压痛；会阴部、下腹部可出现瘀斑；伤侧髋关节活动受限，不能站立和行走，不能自动抬高伤侧肢体；可触及
6、异常活动及骨摩擦音。,骨盆前部骨折,10,临床表现-1局部表现,骨盆外侧骨折,骨折局部肿胀、疼痛、伤侧下肢因疼痛而活动受限，被动活动伤侧肢体可使疼痛加重，局部压痛明显；可触及异常活动及骨擦音髂前下棘撕脱骨折可有“逆行性”运动，即不能向前移动行走，但可向后倒退行走。,11,临床表现-1局部表现,骨盆后部骨折,骶髂关节及髂骨处肿胀、疼痛、活动受限，不能坐立翻身，严重者疼痛剧烈局部皮下淤血明显，肢体不能活动骨盆变形，两侧不对称，伤侧髂嵴升高，下肢短缩骶髂关节完全脱位时髂前上棘至脐的距离不等骶骨横断及尾骨骨折者肛门指诊可触及尾、骶骨异常活动。,12,临床表现-2合并损伤及并发症表现,出血性休克：骨折后
7、端可大量渗血，与骨折的严重程度成正比，渗血不易止住，易发生休克。骨盆壁及临近软组织撕裂出血，盆腔内静脉丛损伤、脏器损伤及骨盆内血管损伤出血等，均是引起休克的原因。患者面色苍白，出冷汗，躁动不安，肢体发冷、口渴、脉快，少尿或无尿，收缩压下降，脉压差减小。腹膜后血肿：骨盆骨折后的广泛出血，常引起腹膜后血肿，巨大血肿可沿腹膜后的疏松的结缔组织的间隙，蔓延至肠系膜根部、肾区与膈肌下，还可向前扩散至腹侧壁。血肿的化学性刺激能引起腹膜反应，腹肌紧张和肠麻痹。但较内脏损伤时引起者出现晚且较轻。,13,尿道或膀胱损伤：据统计10-20%的骨盆骨折患者并发有尿道损伤。轻度损伤可出现尿后滴血或血尿，并有尿痛、小腹
8、痛症状。中毒损伤时，患者排尿困难，因尿液不能排除而导致尿潴留。直肠、肛门及女性阴部损伤：检查时可发现肛门有血迹，阴道有流血，肛指检查可触及到骨折端，指套上有鲜红的血迹。大血管损伤：骨盆骨折时髂内外动脉及其伴行静脉损伤极少见。发生后后果严重，表现为局部有搏动出血或血肿，患侧肢体苍白，皮温低，多有感觉减缩，足背、股动脉均无搏动。神经损伤：骶丛或腰丛损伤，可造成臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌力减弱，小腿后方和足外侧的感觉丧失。,临床表现-2合并损伤及并发症表现,14,临床表现-3腹腔脏器损伤的表现,合并肝、脾、肾等实质性脏器损伤较为多见。损伤早期出现腹膜刺激症状，如腹部压痛、肠鸣音消失等。肝脏损伤腹部可有
9、移动性浊音，腹穿可抽搐不凝的血性液体和全血，B超能发现肝脏损伤部位和腹部移动的血液。肠管损伤腹部有游离气体和肝浊音消失等表现。,15,诊断,外伤史根据临床表现可确诊特殊检查,16,特殊检查,骨盆挤压分离实验：患者侧卧，检查者以两手按压左右两侧髂前上棘，同时向内挤压或向后、外推压，出现非按压处疼痛者为阳性，表明骨盆环完整性破坏。“4”字实验：患者仰卧、患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字，检查者一手按住健侧髂前上棘处、另手将屈曲的膝部下压，若出现疼痛即为阳性，说明骶髂关节损伤。测量脐下部至双下肢内踝长度：骨盆因骨折而变形时，两侧不对称，通常伤侧上移而变短。大转子至
10、耻骨结节间距离缩短，表明存在侧方压缩骨折，出现ruox征。肛指检查：触及骨性突起或大血肿且沿骨折线有压痛存在，表明尾骶骨骨折的earle征。注意手法应轻柔，不可使骨端刺破直肠。直肠破裂者，指套上可有血迹。,17,特殊检查,X线检查：是骨盆骨折的重要依据。CT扫描：常用检查方法包括扫描层厚为10mm的骨盆创伤ct和层厚为3mm的骨盆高分辨率ct。其他检查：核素扫描、磁共振、数字减影等只在一些特殊情况下使用。,18,治疗原则,骨盆骨折多由强大的暴力所致，合并多发性损伤，治疗上应先处理危及生命的损伤，当病情稳定后考虑手术治疗。院前和急诊科及早识别、诊断骨盆骨折对骨盆骨折伤员的早期救治应注意是否存在并
11、发和伴发损伤。引发大出血和严重休克是伤后早期致死原因，早期诊断、及时复苏治疗及早期骨折复位固定是控制出血、降低死亡率的关键。特别合并有循环不稳定者，强调在院前急救和急诊科救治时及早固定至关重要。针对合并休克的骨盆骨折伤员，在液体复苏的同时给予抗休克裤，伤员血压多可于30min内迅速回升。因此，mcmurrty等针对有重度骨盆骨折的多发伤伤员，提出abcdef救治方案。,19,20,稳定骨盆骨折的治疗,治疗原则,稳定型骨折（A1,A2）和移位较小的骨折：卧床、制动或防止负重，骨盆悬吊牵引、髋人字石膏等方法治疗。髋骨翼骨折：仰卧位休息三至四周髂上下棘骨折：患者屈髋位卧床四周坐骨结节骨折：伸髋位卧床
12、休息三至四周前环部耻、坐骨支骨折：卧床休息三至四周后即可下床进行功能锻炼骶尾骨骨折或脱位有移位者：将手指探入肛门试行复位，卧床休息一直两周，坐位时气圈或棉圈保护。,21,不稳定骨盆骨折的治疗,治疗原则,目前的治疗方法有手术切开复位加内固定、骨盆悬吊、下肢牵引及骨盆外固定器的治疗。骨盆外固定器借助于器械自身的加压能力或撑开作用，可以整复骨折脱位，使其断端获得稳定；早期应用手术创伤小，操作简单，不增加副损伤，能较好的控制骨盆骨的再移位，减少急性出血，稳定血流动力学，为抢救赢得时间。但是对于骨盆环严重不稳定的骨盆骨折，仅靠外固定架稳定还远远不够，为达到骨盆环的整体稳定，患者情况允许者可行内固定术固定
13、，或内固定术加外固定架固定术。近年来由于影像技术和手术技术的发展，经皮固定股膨胀及微创治疗的广泛应用于临床。Tile依据骨盆环的破坏程度和韧带的损伤情况的分类确立了相应的治疗原则。,22,不稳定骨盆骨折的治疗,治疗原则,B1型：外固定器或前方钢板、松质骨螺钉内固定B2、B3型：视伤情而定，骨折相对稳定者，只需卧床休息；骨折失稳者，前后方同时手术固定。C1、 C2、 C3型：前环损伤可使用外固定器或前路钢板固定；后环骨折通常有3种处理方法：骶骨骨折：骶骨棒或经皮下加压螺钉固定；骶骨关节脱位：前路经腹膜外钢板固定或后路加压螺钉固定；髂骨翼骨折：标准切开复位钢板固定。,23,潜在并发症休克疼痛感染的
14、可能有牵引效能降低或失效的可能潜在并发症膀胱、尿道的损伤潜在并发症神经损伤潜在并发症会阴部或直肠损伤潜在并发症ARDS潜在并发症肺部脂肪栓塞躯体移动障碍有便秘的可能有皮肤受损的危险恐惧焦虑,常见护理问题,24,常见护理问题及处理,潜在并发症休克,发生率高达3058%，是最常见、最紧急、最严重的并发症相关因素 骨盆骨折血管损伤 肝脾肾破裂出血 膀胱、尿道损伤出血 骨盆静脉丛渗血临床表现 患者感到口渴、表情淡漠、烦躁不安、谵妄或嗜睡 面色苍白、四肢湿冷，脉搏细速、血压下降，少尿或无尿 腹痛、腹胀及腹肌紧张。,25,常见护理问题及处理,潜在并发症休克,护理措施快速建立两条或两条以上的静脉通道：以迅速
15、扩充血容量，一条为上肢浅静脉，一条为经颈内静脉或锁骨下静脉置入中心静脉导管。早、足、快地补充血容量及氧气吸入：根据补液原则有疾患按时按量补充晶、胶体及全血或代血浆，必要时进行加压输液或输血。应在第一个30min内输入平衡液10002000ml，然后输全血。保持呼吸道通畅，给氧浓度3745%为宜。监测生命体征：根据病情每530min测量一次生命体征或应用多功能监护仪持续心电监护，动态观察并记录生命体征、血氧饱和度等变化，及时向医生提供准确的信息，随时调整治疗方案。监测尿量：严重骨盆骨折常规留置导尿管，一般每小时测量一次尿量和尿比重，准确记录尿量以指导抗体休克治疗。精神状态、皮肤温度、色泽的观察：
16、精神状态是脑组织血液灌流全身循环状况的反映，而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志。护士严密观察，随时评估，如患者表情淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良；皮肤苍白、干燥，四肢冰凉说明休克情况仍存在，协助医师进一步处理。尽量少搬动患者：必须搬动时，需将换证放置于平板担架上移动，以免增加出血。对合并有内脏损伤的患者：在扩容的同时积极做好术前准备。,26,常见护理问题及处理,潜在并发症膀胱、尿道的损伤,相关因素 双侧耻骨骨折；耻骨联合分离所致临床表现 尿道口滴血、血尿； 排尿困难、无尿，尿痛； 会阴部血肿，下腹胀痛,27,常见护理问题及处理,潜在并发症膀胱、尿道的损伤,护理措施评估膀胱尿
17、道有无损伤，护士留置尿管时动作轻柔，以免加重尿道损伤。如导尿管深度已达膀胱，但无尿液排出或只有少许血尿，多为膀胱有损伤；惊到你哦啊关注入无菌生理盐水，若排出量减少，可考虑有膀胱破裂的可能。如尿道口有流血，导尿管难于插入膀胱内提示有后尿道损伤的可能。尿道不完全断裂时，放置较细软的尿管并保留2周，妥善固定，以防脱出。护士每天至少为患者彻底清洁插管局部并以0.5%氯已定棉球擦洗尿道口2次，每天饮水20002500ml（禁水者除外）自然冲洗，当患者留置的尿管发生阻塞或引流尿液有浑浊，出现沉淀或结晶可在严格无菌操作下进行膀胱冲洗耻骨上膀胱造口者注意 引流管长短要合适，不可扭转、折叠，保持引流管通畅。 保
18、护造口周围的皮肤，每天跟换敷料后外涂氧化锌软膏 造口管一般留置12周。拔管前先夹管，观察能否自行排尿。若排尿困难、切口处有漏尿，则延期拔管。,28,常见护理问题及处理,潜在并发症神经损伤,报道显示神经损伤达3.513%，呈逐年上升趋势，与骨盆的不稳定程度联系密切。相关因素 腰骶干和臀上神经、马尾神经、骶神经主支、闭孔神经和腰5神经前支受到牵拉、血肿压迫损伤。临床表现 臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，足下垂，小腿后方及足外侧部感觉丧失，有时踝反应消失。,29,常见护理问题及处理,潜在并发症神经损伤,护理措施观察有无神经损伤症状，以便采取相应措施及早鼓励并指导患者作抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、
19、针灸，促进局部血液循环，防止废用性萎缩伴有足下垂时，使用足蹬，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形患者术后恢复慢，住院时间长，自理缺陷，护理上更应重视生活护理和心理护理。,30,常见护理问题及处理,潜在并发症会阴部或直肠损伤,相关因素 滚滚在伴有会阴部开放性损伤临床表现 下腹疼痛、腹胀就里急后重感 肛门出血、疼痛、触痛,31,常见护理问题及处理,潜在并发症会阴部或直肠损伤,护理措施密切观察腹部及肛门局部情况，发现异常时，积极配合医师作相应处理：禁食，静脉输液，预防性应用抗生素（防止弥漫性腹膜炎和直肠周围厌氧菌感染），并做好急诊手术准备。对行结肠造口术患者注意 保持造口周围皮肤清洁干燥，每天温开水
20、菜系后外涂氧化锌软膏，更换污染敷料 经常观察造口周围皮肤和组织有无感染的征象，并注意提问的变化 高营养饮食对肛管周围感染的患者，观察伤口引流情况，并及时更换敷料。术后保证会阴部清洁，用高锰酸钾液冲洗。便后用温水擦洗，保持干燥，引流通畅。会阴部及肛门创面每日用3%过氧化氢溶液、1/2000呋喃西林，或0.5%氯已定擦洗2次，观察伤口分泌物的色泽、气味，必要时送细菌培养或药敏。,32,常见护理问题及处理,潜在并发症肺部脂肪栓塞,相关因素 骨盆骨折易产生游离脂肪滴，且骨盆内有丰富的血管丛，脂肪滴入血液循环所致临床表现 胸闷、胸痛、咳嗽、气促； 呼吸困难进行性加重；烦躁不安、谵妄、朦胧、嗜睡、昏迷；伴
21、有头痛、头晕、呕吐、尿失禁、抽搐、痉挛、去大脑强直、体温调节障碍（高热）； 脉搏突然增快（20100/min），继而心律不齐、心音遥远、血压骤降并伴有心绞痛； 发热38以上和伤后2472h或78d内发生出血点。,33,常见护理问题及处理,潜在并发症肺部脂肪栓塞,护理措施及时测量体温、脉搏、呼吸、血压并联系其他病变综合分析，对症治疗未见好转时，应考虑到肺部脂肪栓塞。条件较好的医院及时送入ICU监护。注意骨折肢体安全有效的制动，正确固定、牵引伤肢。在搬运翻身、更换床单、皮肤护理时动作须轻柔。经常观察伤肢血运情况，及时处理过紧的石膏夹板及包扎物，抬高肿胀肢体。保持呼吸道畅通，按病情需要分别给予吸痰、
22、给氧、高压氧疗、气管切开、人工呼吸器等护理，加强口腔、会阴及皮肤护理，防止吸入性肺炎、泌尿系感染、压疮等并发症。准确及时采取并送检各化验标本。给予低脂饮食，禁食脂肪餐，昏迷患者应禁食。,34,不影响骨盆环完整的骨折,康复与健康教育,单一处骨折，无合并伤，又不需复位，卧床休息，仰卧与侧卧交替（健侧在下）。早期在床上做上肢伸展运动、下肢肌肉收缩以及足踝活动。伤后1周后半卧位坐位练习，并作髋关节、膝关节的伸屈运动。伤后23周，如全身情况尚好，可下床站立并缓慢行走，逐渐加大活动量。伤后34周，不限制活动，纤细正常行走及下蹲。,35,影响骨盆环完整的骨折,康复与健康教育,伤后无合并症者，卧硬板床休息，并
23、进行上肢活动。伤后第二周或内固定术后57d可由卧位改为半坐位，进行下肢肌肉收缩锻炼，如股四头肌收缩、踝关节背伸和跖屈、足趾申屈等活动伤后第三周在场上进行髋、膝关节的活动，先被动，后主动伤后六到八周（即骨折临床愈合），拆除前因固定，可扶双拐下地。八到十二周后可有部分负重逐渐过渡到完全负重，并弃拐负重步行。扶拐的方法：扶拐的方法对于骨折的愈合很重要，拐杖的高度应根据患者的身高调试，一般高度是患者双手扶拐，拐顶距离腋窝510cm，与肩同宽因为扶拐的力在双手而不是靠腋窝支撑身体，否则容易造成臂丛神经麻痹，一旦发生虽经休息可恢复，但会影响患者的情绪及功锻炼的过程，主义活动强度从小到大，活动时间从短到长，使患者逐步适应。,36,总之，骨盆骨折患者的护理是多方面的，在重视危及生命的合并症护理的同时，做好围手术期的护理和非手术患者的护理，护士应主动评估患者疼痛并给予处理，给予正确的体位和适当的搬运，给予周到的生活护理，根据不同的患者有针对性地进行健康教育和心理指导以及弄能锻炼，促进患者的身心康复。,37,THANK YOU,2014.12,38,
