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1、消化内镜治疗的临床应用,1,消化内镜治疗技术的临床应用,上消化道出血止血法食管胃底静脉曲张的内镜治疗上消化道异物取出术消化道早癌的内镜下治疗,2,上消化道出血内镜止血术,概念：屈氏韧带以上部位的消化道出血称为上消化道出血。包括食管、胃、十二指肠等。目前多种内镜下治疗技术用于上消化道出血止血。多数大量出血可行内镜下止血。更常用于内镜治疗术时的辅助止血。具体方法表面药物喷洒法局部注射法温度止血法机械止血法,3,表面药物喷洒法,适用于出血量少、速度慢、弥漫性渗血为主的病变。方法：将药物直接喷洒于出血处。缺点：止血持续时间较短，易于复发。 医用黏合剂凝血酶收敛剂血管收缩剂：去甲肾上腺素。对弥漫性或局部
2、渗血有效。最常用。,4,局部注射法,用内镜注射针，刺入局部黏膜或黏膜下层，注入药物达到止血目的。常用药物硬化剂：5鱼肝油酸钠，在出血周围多处穿刺，每点2ml，总量可达30ml。肾上腺素溶液：1：1万浓度，在病灶周围，注射3-4针，每针约2ml。最常用。黏膜下注射生理盐水也可达到止血效果。,5,内镜下注射止血术,6,温度止血法,电凝法：用高频电流使组织产生热效应，导致蛋白凝固而止血。目前多用热活检钳法电凝。除了静脉曲张出血为禁忌外，其他局灶性出血都适用。应用较广泛。先清除血凝块，选择适当的电流强度。一般调至电极和黏膜面能产生火花有白烟雾为佳。撤去电极再停止通电，可防止烧灼后电极与黏膜粘连，撤去时
3、撕脱焦痂。,7,温度止血法,氩离子血浆凝固术（APC）：一种新型的非接触性凝固法。是一项简单易行、快捷、安全、疗效确切的内镜下治疗方法。优点：不接触组织，避免由于探头与组织粘连而产生撕拉现象组织破坏深度浅 不会引起消化道穿孔烟雾少视野清晰，治疗速度快不产生组织碳化，有利于组织修复,8,温度止血法,微波凝固止血微波产生热能，使组织发生凝固坏死而止血。优点：凝固的范围能精确控制，不易发生穿孔。冷冻止血法冰水灌洗：使局部血管收缩，血流减少而达止血，但作用往往短暂。常用于其它止血方法的术前准备。液氮：用液氮冷却金属探头到80度，探头与黏膜面接触而止血。,9,机械止血法,金属夹止血法用金属夹（钛夹）直接
4、夹住出血部位。适用于动脉出血，是血管出血止血的首选方法。目前在内镜治疗中应用较广泛。对弥漫性渗血无效。钳夹止血法,10,内镜下电凝止血术,11,内镜下电凝止血术,12,内镜下注射止血术,13,内镜下注射止血术,14,胃息肉治疗后钛夹止血,15,胃溃疡血管性出血钛夹止血,16,肠息肉内镜治疗后出血的止血,17,结肠息肉内镜治疗后迟发性出血的处理,18,食管平滑肌瘤EMR后钛夹止血,19,直肠巨大息肉EMR后血管性出血,20,直肠巨大息肉EMR后多处血管性出血,21,食管胃底静脉曲张的内镜治疗,食管胃底静脉曲张的硬化疗法（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）
5、食管静脉曲张的结扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）胃底静脉曲张组织黏合剂注射疗法,22,食管静脉曲张的硬化疗法,适应证近期出过血，有可能手术治疗的。肝功能较差，高龄，不能耐受手术者。已行过脾切断流术，再次出血者。禁忌证正在大呕血或处于休克状态。有肝昏迷症状不能配合者。由于出血多内镜视野不清晰。,23,食管静脉曲张的硬化疗法,硬化疗法的主要作用增厚静脉管壁静脉内血栓形成静脉周围黏膜凝固坏死形成纤维化器械、药物的选择注射针：针头长度5mm，直径0.5mm硬化药物：1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠、95酒精。,24,硬化疗法的操作方法,注射部位：食管贲门连接部上方2c
6、m注射方法：血管旁、血管内、血管内和血管旁联合注射注射量：1乙氧硬化醇：每条静脉45ml5鱼肝油酸钠：每条静脉68ml95酒精：每条静脉13ml,25,硬化疗法的疗效,静脉内注射注射初期形成血栓2周后出现肉芽组织取代血栓3个月后逐渐机化原静脉未见复发静脉旁注射静脉内无血栓形成，周围出现纤维化,26,食管静脉曲张的硬化疗法,27,食道胃底静脉曲张的硬化疗法,28,硬化疗法的并发症,出血穿刺点出血，用镜身或气囊压迫止血。迟发出血：几日后再出血，为糜烂、溃疡出血。溃疡有浅表和深溃疡两类，一般无症状，可在3-4周内自愈。原因：药物的刺激性，注射次数，黏膜下泄漏程度。,29,硬化疗法的并发症,穿孔发生率
7、为1-2，注射过深，量过多，药物反应性组织坏死。小孔可自愈，大孔死亡率高。狭窄与硬化药剂型、浓度和注射方法有关，血管旁注射发生率高。其他并发症胸骨后痛、吞咽困难、低热，胸腔积液。,30,食管静脉曲张套扎术,概况和作用机制1986年首次报道。结扎后，固有肌完整，黏膜及黏膜下缺血坏死，1-4天内有急性炎症反应、血栓形成、肉芽组织增生及坏死黏膜脱落，形成浅溃疡，随后瘢痕形成，曲张静脉消失。7-14天橡胶圈脱落，静脉消失。结扎后2周食管壁浅层有纤维化形成，4周侧支循环开始建立，12周程度最重。,31,食管静脉曲张套扎术,结扎器分二类：单环单发，多环连发。连发结扎器由三部分组成：透明外套，上有多个橡皮圈
8、；牵拉线；操作手柄。操作方法：确定结扎部位，持续负压吸引，一片红时，旋转手柄释放套圈。,32,食管静脉曲张套扎术,33,食管静脉曲张套扎术,34,食管静脉曲张套扎术,35,食管静脉曲张套扎术,注意事项结扎区域在齿状线1-5cm结扎立求完全、彻底，否则影响疗效，甚至大出血每条静脉结扎1-2点即可如有红色征、糜烂应避开，并在远端结扎，否则术后出血重度胃底静脉曲张，不宜单纯扎食道静脉结扎点不要选择同一水平上,36,套扎术并发症,一过性吞咽困难一般24h内缓解。食管溃疡95%形成局部浅溃疡，深溃疡、穿孔少见。曲张静脉破裂大出血橡皮圈过早脱落；套扎局部静脉破溃。少见，但后果严重，需急诊手术或气囊压迫止血
9、。,37,EVL、EVS联合应用和时机选择,重度曲张静脉采用EVL、EVS联合应用可起互补作用，提高止血效果和远期疗效，减少并发症。EVL：止血率高，并发症少。重度曲张静脉易圈套结扎，但轻度较困难。缺点是有交通支形成者，单纯结扎疗效不佳，再出血率高。EVS：出血复发率低，对食管壁纤维化及预防曲张静脉形成效果好。缺点是并发症多。推荐方案：首次大出血采用EVL、EVS联合治疗。先行EVL，2周后EVS治疗。,38,静脉曲张的黏合剂注射术,组织黏合剂Histoacryl，为水溶性液体，遇血立即固化，不会造成其他部位静脉栓塞。适应证：食道和胃底静脉曲张急性出血，尤其是喷血。多用于胃底。,39,静脉曲张
10、黏合剂注射术,寻找出血点将注射针于静脉出血点旁准确刺入推注组织黏合剂混合液，紧接着推入相当于注射针内腔容量的蒸馏水这时可见组织黏合剂从出血处溢出，退针并用蒸馏水冲洗避免静脉旁注射组织黏合剂每次不超过0.5ml。,40,胃底静脉曲张组织黏合剂注射,41,胃底静脉曲张组织黏合剂注射,42,上消化道异物取出术,上消化道异物指各种原因潴留于上消化道中的外界物质。较大异物可造成梗阻，有胸骨后痛、吞咽哽噎感。较大和锐利的异物会对消化道黏膜造成一定损伤，严重者可致大出血或穿孔，甚至危及生命。内镜下异物取出术具有方法简单、并发症少、成功率高、痛苦小、费用低等优点。,43,异物处理原则,小而光滑异物可能自行排出
11、，观察1-2天，如不能排出，可内镜取出。尖锐异物应紧急内镜取出。直径2cm或长度5cm的异物应尽早取出。胃柿石、手术缝线可择期取出。超大型尖锐异物内镜不能取出者，或风险过大者，或有穿孔并发症者，应尽早选择手术取出。,44,术前准备,空腹6小时以上。X线摄片确定异物位置、大小、形态。禁忌吞钡检查，以免影响内镜观察。必要时可应用镇静剂。术前备好各种取异物的器械。,45,异物取出的器械选择,扁平异物：活检钳、鼠齿钳。圆形、光滑异物：取异物网篮。长条形异物：圈套器、钳物器。不规则形异物尖锐异物：在内镜前端安装橡皮保护套管。软物的取出：钳物器分次取出。胃柿石：捣碎、激光引爆。手术缝线：内镜手术剪刀、拆线
12、器。,46,异物取出的器械,活检钳；圈套器；篮式取物器；扁平钳；鳄嘴钳；三爪钳；鼠齿钳；拆线器。,47,异物取出方法,48,异物取出方法,49,异物取出方法,50,内镜下取出的异物,51,内镜下取出的异物,52,异物取出的注意事项,收紧器械，紧贴内镜，有利于异物取出。异物取出时应避免在贲门、咽喉部等狭窄部位嵌顿。嵌顿性异物先松动解除嵌顿后再谨慎取出，切忌强行粗暴牵拉。异物取出后注意消化道损伤情况，及时处理。牢记原则：量力而为，学会知难而退。,53,并发症及处理对策,消化道黏膜损伤黏膜撕裂、出血，甚至穿孔。操作过程中应小心、轻柔，切忌粗暴。出血可予药物或内镜止血，穿孔者应尽早外科手术。继发感染黏
13、膜损伤部位可继发细菌感染，有剧烈疼痛、发热等表现，可予对症处理。形成脓肿者可手术。,54,并发症病例,一患者吃鱼的时候，不小心卡了！行急诊胃镜检查，进镜到食管中上段，可见鱼刺陷入食管壁内。器械辅助下拔鱼刺，鱼刺拔出后，即刻大出血，经积极抢救无效死亡！ 尸检后发现，鱼刺刚好扎在主动脉弓上，所以鱼刺拔除后，引起大出血！从中得到的教训：拔鱼刺有风险，要注意观察鱼刺的位置及嵌入食管的情况，然后再判断是否内镜下拔除。,55,我们取出的食管异物,56,一例食管异物的取出,57,未能取出的胃内异物,58,消化道早癌的内镜下治疗方法,内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，E
14、MR），内镜黏膜分片切除术 (endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR)内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）烧灼疗法：激光照射、热探头、APC等,59,EMR及ESD发展简史,1984年，日本首先应用高频电和圈套器施行第一例EMR治疗。1992年，日本人又将透明帽吸引式 EMR （EMRC法）应用于临床。1997年，结扎式EMR（EMRL法）开始应用。90年代末，ESD在日本首先开发并用于临床。,60,EMR与ESD的适应证,适应证早期胃癌、食管癌、大肠癌黏膜下肿瘤Barrett食管直肠类癌大
15、肠巨大平坦型息肉。直径2cm的ESD。,61,EMR与ESD的禁忌证,禁忌证已侵犯深部的消化道癌多发早期癌有淋巴结转移可能的早期癌和远处转移的消化道癌,62,内镜下黏膜切除术（EMR）,方法大块活检法：双腔镜。透明帽吸引式EMR（EMRC法）结扎式EMR（EMRL法）,63,单腔内镜法EMR,标记、注射、圈套、收紧、通电、切断、回收、缩小创面,64,双腔内镜法EMR,65,透明帽吸引法EMR,66,透明帽吸引法EMR,67,我们的EMR-C法,68,食管平滑肌瘤EMR,69,食管平滑肌瘤EMR（病理证实）,70,食管平滑肌瘤EMR,71,食管平滑肌瘤EMR,72,食管恶性间质瘤EMR,73,直
16、肠息肉EMR,74,结肠巨大息肉的EPMR,75,胃窦高级别上皮内瘤变EMR（透明帽法）,76,内镜黏膜下剥离术（ESD）方法,染色标记（marking）黏膜下注射沿标记切开切圆剥离切除病变创面处理取出标本、固定送检,77,内镜黏膜下剥离术（ESD）,78,79,80,食管环周病变的ESD,81,食管巨大间质瘤的ESD,82,EMR与ESD的并发症及处理,出血EMR术中发生出血，可合理选择局部喷洒、注射、电凝及钛夹等止血方法。ESD治疗过程中几乎不可避免会有出血现象，需用IT刀等及时直接电凝止血，较粗血管用热活检钳电凝止血，无效时用金属夹，但不主张常规使用，影响后续操作。穿孔ESD较EMR易于发生穿孔。大多数穿孔能用钛夹封闭裂口。无效者需考虑手术治疗。,83,胃ESD后的穿孔处理,84,胃平滑肌瘤ESD后的穿孔处理,85,教学要求,掌握各种内镜下治疗术的适应证、禁忌证。了解各种内镜下治疗术的原理。熟悉各种内镜下治疗术的操作方法和注意事项。 掌握内镜治疗术的并发症及处理原则。,86,
