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1、胰管结石,孝感市第一人民医院 消化内科,1,胰腺的解剖,胰腺细胞构成的腺泡腔与胰毛细管相通 胰毛细管汇集成小叶间胰管 再汇集成胰管，引流胰液,2,胰腺的解剖,胰腺横卧于第12腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，固定于腹后壁，全长约1520cm，宽34 cm，厚1.52.5cm，分为头、颈、体、尾四部。,3,胰腺的解剖,胰管位于胰腺实质内，分为主胰管和副胰管主胰管在实质内靠近后面，贯通胰腺全长；副胰管引流胰头腹侧胰液。,4,胰腺的解剖,5,胰腺的解剖,6,胰腺生理,胰腺外分泌: 胰腺的外分泌是胰液，由腺泡细胞和导管管壁细胞产生。胰液分泌量每日约7501500m1，其主要成分是碳酸氢盐和消化酶。消化酶主
2、要有糖类消化酶，蛋白类消化酶。 胰腺内分泌: 胰腺内分泌来源于胰岛。胰岛是大小不一、形态不定的细胞集团，散湘在腺泡之间，在胰体尾部较多。胰岛有多种细胞，其中以B细胞最多，产生胰岛素；A细胞产生胰高糖素；G细胞产生胃泌素；D细胞产生胰血管活性肠肽；还有产生抑生长激素、胰多肽、5-羟色胺等细胞。,7,胰管结石,胰管内结石（真性结石) 胰管结石 胰实质内钙化(假性结石),8,胰管结石,病因：酗酒胆道疾病慢性胰腺炎遗传性因素甲状旁腺功能亢进蛋白质缺乏,9,胰管结石,形成机理：多种致病因素胰液中蛋白含量增加 形成蛋白质网 形成结石胰石蛋白（PSP）合成减少 不能抑制碳酸钙结晶,10,胰管结石,继发病理改
3、变： 胰腺管上皮细胞肥大增生，继而发生鳞状上皮化生。 胰管狭窄、阻塞。 早期：胰腺周围水肿、胰腺肿胀。 后期：胰腺受损：1.表现为胰腺的全部或大部萎缩、塌陷、 变硬，切面呈白色出血较少。 2.可伴发胰腺囊肿或脓肿。 3.纤维化的组织可将胰岛包绕、收缩而 影响其功能发生糖尿病。 在鳞状上皮化生的基础上可能发生癌变。,11,胰管结石,临床表现：上腹痛：持续性胀痛、可有绞痛，并向背部放射。营养不良脂肪性腹泻：胰腺外分泌功能不良，胰酶分泌减少所致。黄疸:胰管结石或肿大胰头压迫胆总管所致。腹部包块胰腺损害导致的的各种并发症,12,胰管结石,临床表现并发症：1.胰结石的良性并发症：糖尿病及糖尿病并发症。有
4、时可发生肝脏病变和消化性溃疡。 2.胰结石性胰腺病变波及周围脏器的症状：胰腺肿大或纤维化的硬结压迫胆总管、脾静脉，或导致脾-门静脉血栓形成而出现继发性门静脉高压。3.恶性并发症：胰石症与胰腺癌的关系极为密切。并发胰腺癌者多为大结石。约半数为胰头部。合并胰腺癌的发病率各家报道不一。欧美文献记载为3.625%，日本小口寿夫报道例胰结石并发胰腺癌31例（占14.8%）。日本的一般报道为5.3%10%。,13,胰管结石,实验室检查：肝功能受损；血糖、尿糖升高；血清胆固醇、甘油三酯等可有轻度异常；AKP少数病人可以升高；合并胰腺癌者癌胚抗原（CEA）常为阳性。,14,胰管结石,影像学检查：X线平片：胰石
5、症在X线平片上可显示3种类型： 弥漫型：系一些大小不等的结石，散在的分布于胰腺上。 孤立型：为一个或多个块状结石，多在主胰管内。 混合型：在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存。 胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主 胰管阻塞较重，绝大多数伴有胰管阻塞，并发症亦多见。超声及CT、MR检查: 胰结石的敏感性在90%以上。若再结合CT检查阳性率 尤高。CT及MR检查对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率。当胰石症和并发胰癌时可见胰腺有钙化、假性囊肿、胰腺管扩张、胰腺外形不规则、胰周脂肪消失等。ERCP： 通过内窥镜除可进行造影观察胰管的变化、结石的数目、大小、部位外，同时可进
6、行胰液检查，以进一步了解有无恶变的可能。取胰液测CEA，若胰液的CEA活性30ng/ml(同时血浆CEA2.5ng/ml)则为阴性，若胰液CEA30ng/ml（血浆CEA2.5ng/ml），则要考虑阳性。应进一步检查如超声导向下细针穿刺细胞检查。通过胰管插管时（注胰泌素刺激后），收集胰液检查癌细胞，阳性率亦较高。胰管内超声及胰管镜： 有选择的联合检查，可提高正确诊断率。,15,16,17,胰管结石,18,胰管结石,鉴别诊断： 胰腺真性结石及假性结石治疗方法不同，鉴别诊断稍有难度。需联合B超、CT等进行鉴别。,19,胰管结石,治疗： 治疗原则是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防止恶变、缓
7、解疼痛。,20,胰管结石,治疗方法：保守治疗内镜下治疗手术治疗,21,保守治疗: 胰实质内钙化(假性结石)一般不需手术。 胰管内结石（真性结石）应争取手术治疗。,22,胰管结石,内镜下治疗:胰管括约肌切开（EPS）碎石器、取石蓝、取石气囊等取石胰管狭窄处扩张支架放置引流（ERPD）鼻胰管引流（ENPD）,23,胰管结石EPS（胰管括约肌切开术）+取石,24,胰管结石取石过程,25,胰管结石ENPD（鼻胰管引流术）,26,碎石比例约为 70% 54%病人可完全清除大部分病人短期内疼痛缓解或消失,Adamek HE, et al . Ultraschall Med, 1999, 20(2):66-
8、9,胰管结石ESWL（体外震波碎石）,27,结石碎片嵌顿于胰管远端体外震波碎石(ESWL)术后脾破裂体外震波碎石(ESWL) 脾脓肿,Hartmann D, et al. Z Gastroenterol, 2001, 39(10):841-4 Leifsson BG, et al. Dig Surg, 2001, 18(3):229-30 Plaisier PW, et al. Dig Surg, 2001, 18(3):231-2,体外震波碎石并发症,28,子母镜下液电碎石法,使用10F子镜施术必须在直视下碎石尚需进一步研究其安全性,Howell DA, et al. Gastrointes
9、t Endosc, 1999, 50(6):829-33,29,Howell DA, et al. Gastrointest Endosc, 1999, 50(6):829-33,Howell对6例病人行9次治疗仅一例胰管结石未能完全清除未见液电碎石相关的并发症结石完全清除的5例病人6月内未再发腹痛,子母镜下液电碎石法疗 效,30,脉冲染料激光碎石,Neuhaus H, et al. Endoscopy, 1992, 24(3):208-14Maier M, et al. Endoscopy, 1994, 26(2):247-9,激光亦可作为治疗胰管结石的手段可部分粉碎胰管结石 未见明显并发症
10、,31,胰石症的外科治疗,注意：胰石症的治疗尚未形成一固定术式，其原因在于结石的大小、部位、胰管的狭窄程度、胰腺组织的纤维化范围等，无一定的模式。外科治疗原则：主胰管扩张者宜行引流术，无主胰管扩张，有胰腺局限性病变者，可采用胰腺部分切除术。,32,33,胰管结石的外科治疗（术式）,胆管、胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术： 适用于胰管扩张0.51cm，伴有梗阻性黄疸、肝外胆管明显扩张1.5cm，下端不畅或有结石者。,34,胰管结石的外科治疗（术式）,胰管空肠Roux-Y联合侧侧吻合术： 适用于胰头部梗阻伴胰管扩张者，术中切开胰管取净结石后，探子无法进入十二指肠，在排除残留结石后可行此术式。,3
11、5,胰管结石的外科治疗（术式）,胰腺部分切除： 结石局限于胰体、胰尾的多块结石并且该部胰腺毁坏较为严重者。当胰体、尾切除后胰管的近端无狭窄，不影响胰液排出，可将胰腺的残端缝合。,36,胰管结石的外科治疗（术式）,胰实质切开取石： 适应于胰头、体部结石，并伴有胰管多处狭窄者。胰头、体孤立性结石近端又无狭窄者，在结石处切开纤维化的胰腺组织取出结石，将切开的胰管及胰腺妥善缝合。但这种情况的病例较少见。,37,胰管结石的外科治疗（术式）,Whipple手术： 适应于胰头部多发性结石、胰头而毁坏或有恶变者。胰十二指切除破坏性大对生理扰乱严重，应严格掌握其适应症。为减少损伤，若无恶变征象时，可采用改良式（
12、保留十二指肠）胰头切除。,38,胰管结石的外科治疗,胰结石并发胰腺癌的治疗： 当术中疑为癌变时，应行冰冻切片。 经确诊后进行如下治疗：瘤肿局限于包膜内，位于胰头则行胰十二肠切除。若病变在胰腺的范围较广，未发生周围转移，可行全胰切除。术后内、外分泌不足行替代治疗。胰头部肿瘤并压迫胆总管下端出现黄疸时行胆管空肠内引流术。,39,胰管结石术后,1.引流管的拔除：若无胰瘘，术后3-4d可拔除。2.胰瘘：持引流通畅，同时给予奥曲肽， 0.1g， 1/8h ，并加强支持治 疗，多能获愈。 引流管周围皮肤涂15%氧化锌软膏，减少胰液的消化刺激。 胰液引出多在8-10d停止，此时可拔除引流管。3.感染：使用有效光谱抗生素联合抗厌氧菌药物，预防膈下、切口感染。4.急性胰腺炎：术中损伤胰管、胰组织，引起水肿、胰管梗阻或血供障 碍所致。处理同一般急性胰腺炎的治疗。5.假性胰腺囊肿：对症治疗；外引流术；内引流术。,40,谢谢！,41,
