骨肉瘤的诊治 课件.ppt

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1、1、最常见骨原发恶性肿瘤。好发于四肢长管状骨，干骺端为最好发部位，偶见于 骨干，最多见于股骨下端和胫骨上端（约占全部病例50%），其次为股骨和肱骨上端，很少见于扁骨和不规则骨。2、约75%发生于10-30岁。男女之比约为2.313、传统型占所有骨肉瘤80%，其中包括骨母细胞型、软骨母细胞型及纤维母细胞型 骨肉瘤三种常见亚型。4、最常转移至肺，继发性及终末期可转移至骨，很少转移至内脏。5、推荐治疗模式：大剂量个体化新辅助化疗手术术后化疗 6、单行根治性截肢术后5年生存率仅15-20，手术治疗结合新的化疗方案则可 提高至50-70,概 述,1,t课件,环境污染、生活习惯和饮食等没有明显的相关性。以

2、下是易感和高危因素。1、骨肉瘤发病高峰年龄为10-30岁； 2、创伤不能引起骨肉瘤，但有的患者因此而发现骨肉瘤；3、身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的发病率高，可能与青春期增长速度过快有关；4、中年后发生骨肉瘤与畸形性骨炎（Paget病）有关，放射性损伤可能继发骨肉瘤，纤维结构不良可能恶变为骨肉瘤；5、Li-Fraumeni综合征（遗传性p53基因突变）和遗传性视网膜母细胞瘤（RB基因突变）易继发骨肉瘤。,病因与危险因素,2,t课件,精品资料,4,你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕

3、太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,1、症状：疼痛、肿胀和功能障碍三主症，以疼痛最常见， 初为间歇性隐痛，随后间歇时间变短，以后逐渐 变为持续性剧痛，夜间为甚。2、体征：侵犯局部软组织时，局部形成肿块，质硬有压痛， 皮温升高，并隐约可见曲张静脉及充血毛细血管。,临床表现,5,t课件,主要成分：瘤性成骨细胞、瘤性骨样组织和肿瘤骨。可见多少不等的瘤性软骨组织和纤维肉瘤样结构。光镜所见：肿瘤细胞梭形、多角形、圆形，间变明显，大小不一，形态各异，细胞核大，核仁明显，常见病理核分裂，在分化较好的地方可以见到肿瘤细胞形成的肿瘤性骨及骨样组

4、织，呈粉染均质条索状及小片状。后者如有较多钙盐沉积即为瘤骨。有时还可见到破骨细胞型巨细胞及出血和坏死区。,组织病理学,6,t课件,成骨型骨肉瘤：分化成熟、成骨显著者,肿瘤骨多， 呈浅黄色,质硬如象牙。溶骨型骨肉瘤：分化较原始、成骨少者,瘤骨稀少, 如肉芽易出血,质地软。混合型骨肉瘤：介于上述两型之间者。大多数骨肉瘤血供丰富,故常呈紫红色。生长迅速、体积较大的肿瘤,因血循环不良,可发生坏死或液化,形成棕色或含有血性液体的囊腔,成骨组织极少。,组织病理学,7,t课件,WHO骨肉瘤分类(2002版),Osteosarcoma 成骨肉瘤9180/3 Conventional 传统型9180/3 cho

5、ndroblastic 成软骨细胞型(软骨母细胞瘤)9181/3 fibroblastic 成纤维细胞型(纤维母细胞瘤)9182/3 osteoblastic 成骨细胞型(骨母细胞瘤) 9180/3 Telangiectatic 毛细血管扩张型9183/3 Small cell 小圆细胞型9185/3 Low grade,central 低分级中央型9187/3 Secondary 继发型9180/3 Parosteal 骨旁型9192/3 Periosteal 骨膜型9193/3 High grade,surface 高分级表面型9194,8,t课件,1、骨母细胞型：主要由恶性骨母细胞组成，

6、形成较多的 肿瘤性骨及骨样组织 2、软骨母细胞型：除骨母细胞外，半数为软骨肉瘤结构， 同时可见肿瘤性骨及骨样组织。3、成纤维细胞型：肿瘤细胞梭形，排列成车辐状，其间 可见肿瘤性骨及骨样组织。,传统型骨肉瘤(80%),9,t课件,1、毛细血管扩张性骨肉瘤 （1）流行病学：约占骨肉瘤的5以下。多为1030岁，男性多见， 主要位于股骨和胫骨。 （2）临床表现：早期为疼痛，病变范围扩大可出现病理性骨折，此时 肿瘤内血液扩散至皮下筋膜间隙而出现红肿，类似炎 症改变。活检术后可出现伤口长时间渗血不止。 （3）X线表现：干骺端溶骨性破坏区、边缘欠清，骨膜反应不明显。 （4）CT及MRI：可显示病灶内出血特征

7、，穿破骨皮质可出现软组织肿块。,常见骨肉瘤亚型,10,t课件,（5）肉眼改变：肉眼见肿瘤区域为一充满暗红色血液的腔隙，边界 如锯齿状或荆棘状不规则，骨皮质可完全破坏消失， 边缘残存的骨皮质如多孔的海绵状。 （6）镜下改变：可见大量含血腔窦样及“彩带”样结构。肿瘤细胞异型 性明显，核分裂象多见，瘤细胞间可见少量小片状骨 样组织。 （7）鉴别诊断：应与动脉瘤样骨囊肿、骨巨细胞瘤囊性变鉴别。 （8）治疗：与普通型骨肉瘤相同。 （9）预后：进展快，预后较普通型骨肉瘤差。,常见骨肉瘤亚型,11,t课件,2、小细胞性骨肉瘤（又称圆细胞性骨肉瘤） （1）流行病学：较少见，多发年龄为1020岁。 （2）X线表

8、现：位于干骺端的虫蚀状溶骨性病变，半数以上有 骨膜反应及软组织包块。 （3）病理改变：由密集弥漫的低分化或未分化小圆细胞所组成， 类似于Ewing肉瘤的小圆细胞，细胞间有少量 细针状、网状骨样组织，这是与Ewing肉瘤相 鉴别的依据。 （4）预后：高度恶性，预后较普通骨肉瘤差，常在确诊一年内死亡。,常见骨肉瘤亚型,12,t课件,3、中心性低分级骨肉瘤（又称为髓内高分化骨肉瘤）（1）流行病学：较少见，约占骨肉瘤1。发病年龄较普通 骨肉瘤大，女性多见。（2）临床及组织学特点：类似于骨旁骨肉瘤，但病变发生于 长骨髓腔内，随病情进展可突破骨 皮质向外生长，并压迫或包绕主要 神经、血管。（3）治疗：以手

9、术为主，应行瘤段广泛切除及合适的骨重建术。 局部切除后易复发，但很少转移（4）预后：较普通骨肉瘤好。,常见骨肉瘤亚型,13,t课件,4、骨旁骨肉瘤（又称皮质旁骨肉瘤） （1）流行病学：多于1540岁出现 症状。女性略多于男性。好发于 四肢长骨干骺端，股骨远端后方最多。 （2）临床表现：症状轻，病程长。首发为局部肿块，在股骨远端则 为腘窝肿块。局部疼痛不明显。轻压痛，骨样硬度， 不规则，固定于骨皮质。一般无皮温升高及血管怒张。 患者全身情况好，碱性磷酸酶不高。 （3）X线表现：位于长骨干骺端一侧，包绕骨干，分叶状或不规则密度 增高影，边缘清楚。其中多有散在、大小不等透光区， 肿瘤与皮质间可有窄小

10、透光线。晚期可破坏骨皮质而进入 髓腔。,常见骨肉瘤亚型,14,t课件,（4）病理改变：呈较大的分叶状或不规则肿块，质硬，表面有假性 纤维包膜。切面灰白或黄白色，中央及基底部质硬 如骨，边缘质稍软。镜下显示肿瘤由梭形肿瘤细胞 与较成熟的骨小梁组成，梭形细胞异形性不明显， 可见局灶性骨母细胞增生活跃。（5）治疗：以手术为主，一般不需化疗和放疗。广泛切除术可获得 满意效果。切除如不彻底，复发率高。少数反复复发、 恶性程度高、病变范围广或累及主要血管、神经者， 需截肢治疗。（6）预后：恶性程度比普通者低，预后较好，80以上患者可治愈。,常见骨肉瘤亚型,15,t课件,5、骨膜骨肉瘤 （1）流行病学：女性

11、略多于男性，发病高峰为1020岁。 好发于长骨干骨膜，尤其是胫骨中段。 （2）X线表现：体积较小的长骨骨干外生性肿物，少数 可破坏骨皮质，一般不累及髓腔。骨膜 梭形增厚及肿瘤由外侵蚀骨皮质现象， 可有针状骨出现。 （3）病理改变：为成软骨细胞性骨肉瘤。 （4）治疗：采用瘤段广泛切除术，一般不需化疗。 （5）预后：较普通骨肉瘤好，较骨旁骨肉瘤差。,常见骨肉瘤亚型,16,t课件,6、高分级表面型骨肉瘤 (1)具有与普通型骨肉瘤相似的组织学特点和生物学行为。 (2)X线表现：肿瘤位于骨表面，密度不均匀，可见骨皮质 不规则破坏并累及髓腔，可见骨膜反应 （3）病理改变：为骨母细胞型骨肉瘤，细胞异形性明显

12、。 （4）治疗：与普通型骨肉瘤相同。 （5）预后：预后较差。,常见骨肉瘤亚型,17,t课件,1、常规实验室检查：包括血、尿、便;肝、肾功能等。2、血沉： 骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好 骨肉瘤血沉可在正常范围内。瘤体过大、 分化差、有转移者血沉加快。可以作为 发展过程中动态指标，但并不十分敏感。3、血浆AKP和LDH：中度至大幅度的升高，且与肿瘤细胞 的成骨活动有关。如果手术完整切除 肿瘤，AKP可以下降至正常水平；如果 术后该指标没有下降到正常水平，或 仍处较高水平则提示肿瘤转移或残留,实验室检查,18,t课件,1、X线征象（1）骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生（溶骨、成骨及混合型）。（2）

13、突破骨皮质，骨膜被掀起，形成Codman氏三角和骨膜下肿块。（3）瘤骨可呈点状、斑片状、片状和放射性针状等多种形态。（4）可见残留骨和髓腔扩张。（5）侵犯骨骺、关节和邻近骨骼，并可引起病理性骨折（溶骨型多见）。（6）肺部的变化：转移瘤多数分布于肺叶边缘，偶发生于肺门附近。 呈大小不一的棉球状。生长缓慢者，产骨较多， 密度亦高。如完全不产生瘤骨，其密度和其他肿瘤 的转移瘤无异。,影像学检查,19,t课件,2、CT表现： （1）能显示X线片难以显示的骨破坏和瘤骨。 （2）明确肿瘤在髓腔和周围软组织的浸润范围。 （3）确定肿瘤组织的血供情况。 （4）约25%患者在肿瘤侵犯髓腔，表现为髓内不规则 高密

14、度影，常沿长骨轴跳跃性蔓延，应高度警惕。,20,t课件,3、MRI表现：（1）松质骨区破坏： 成骨型：T1WI和T2WI上均呈低信号，周边水肿压脂像上呈高信号； 溶骨型：T1WI上呈偏低至中等信号，T2WI上呈中等至偏高信号， 压脂像上呈高信号； 混合型：T1WI和T2WI上呈斑块状不均匀信号。 （2）骨髓腔内转移：T1WI在正常骨髓质高信号的衬托下病变呈低信号， 压脂像上则正好相反。对髓腔内跳跃性转移价值大。 （3）骨皮质破坏：正常骨皮质低信号带不连续、出现高信号及瘤体穿破区。 （4）骨膜反应：轻微的骨膜反应MRI不易显示，不及X线平片和CT。（5）软组织肿块：边界清晰，软组织信号表现同瘤体

15、。 （6）骨骺侵犯：敏感性明显高于X线和CT，其信号表现同骨皮质侵犯。 （7）增强表现：瘤体实质区一般明显强化。,21,t课件,4、骨扫描 （1）骨内病变或骨外的转移灶都呈核素浓集。 （2）可显示病变范围，但核素浓聚范围往往超过骨肉瘤真正 边界(可能与骨髓充血、髓内反应骨形成以及骨膜炎有关)。5、血管造影 （1）有助于显示骨外的肿瘤轮廓及肿瘤周围血管受压移位的程度。 （2）为术前估计术中出血情况提供依据。 （3）可采用明胶海绵栓塞肿瘤的主要血管，大大减少手上失血。,22,t课件,股骨干骨肉瘤,骨旁骨肉瘤,23,t课件,右胫骨下段骨肉瘤（溶骨型）,左股骨上端骨肉瘤（成骨型）,24,t课件,T原发

16、肿瘤 Tx 原发肿瘤无法评价 T1 肿瘤最大径8cm T2 肿瘤最大径8cm T3 在原发部位有非连续的肿瘤N淋巴结 NX 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M远处转移 MX 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 肺转移 M1b 其他远处转移,TNM分期（AJCC,2010,7th）,A期 G1,2， T1， N0, M0 B期 G1,2， T2， N0, M0 A期 G3,4， T1， N0, M0 B期 G3,4， T2， N0, M0 期 任何G， T3, N0, M0 A期 任何G，任何T, N0， M1a B期 任何G，任何T，

17、N1， 任何M 任何G，任何T，任何N，M1b,G病理学分级 GX不能估价病理学分级 G1高分化 G2中度分化 G3低分化 G4未分化。 R残存肿瘤 RX不能估价残存肿瘤状态 R0没有残存肿瘤 R1显微镜下残存肿瘤 R2肉眼残存肿瘤,25,t课件,分期 分级 部位 转移 IA G1 T1 M0 IB G1 T2 M0 IIA G2 T1 M0 IIB G2 T2 M0 III G1-2 T1-2 M1低度恶性为G1，高度恶性为G2;肿瘤位于肌肉间室内为T1，肌肉间室外为T2;无局部或远隔转移为M0有则为M1,Enneking外科分期,26,t课件,原发肿瘤 X线：整个肢体正侧位 MRI：整个肢

18、体/肿瘤区域转移 99mTc：全骨骼骨扫描 CT：胸部器官功能 心脏：超声心动图、心电图 听力功能：声波图 肾脏：肌酐（包括清除率）、肾小管功能检测 肝脏：肝功能检测其他实验室检测 AKP LDH,推荐诊断检查,27,t课件,1、外科治疗前一定要行活检术。2、活检应在进行最终外科治疗单位进行。3、外科医生、放疗医生和病理科医生之间的交流是非常 重要的。4、活检选择的穿刺道部位应当能够在以后的保肢手术中一并切除。5、活检时应注意避免骨折。6、建议针吸活检，避免切除活检。7、切开活检应用于针吸活检失败后的病例。8、新鲜组织需进行分子生物学研究。,活检原则,28,t课件,一、保肢术 1、适应证: （

19、1）Enneking分期A期,对化疗反应好的B 期, 主要神经、血管未受累。 （2）全身情况及局部软组织条件允许,可达到广泛 性切除。 （3）无转移病灶或转移病灶可以治愈。 （4）患者有强烈的保肢欲望。 （5）经济上能够承受高强度化疗所致经费困难 2、广泛性切除：切除肿瘤（包括活检疤痕）、假包膜或反应区及部分包绕肿瘤的正常组织,外科治疗,29,t课件,3、保肢术后骨缺损重建方法：（1）异体骨关节移植（2）异体骨及人工关节组合式重建（3）特制型人工关节（4）肿瘤瘤段骨灭活与再利用（5）关节融合术,30,t课件,二、截肢术： 1、适应证: （1）化疗无效的B期肿瘤,重要神经、血管受累。 （2）缺乏

20、保肢后骨或软组织重建条件。 （3）预计义肢功能优于保肢。 （4）患者要求截肢。 2、手术方式： （1）传统截肢术 （2）Tikhoff-Linberg肢体段截术 （3）Salzer手术,31,t课件,1、骨肉瘤一直以来被认为放疗抗拒肿瘤，且由于单纯保肢手术 的局部复发率较低，缺乏使用辅助放疗的适应症。 近来研究发现，与化疗联用具有一定疗效。2、适应证：（1）无法进行完整切除者，某些特殊的病变区，如头面部或脊柱；（2）术后残留、切缘阳性者；（3）保肢术后复发，患者拒绝截肢或无法再次手术的部位，仅作为 局部姑息治疗的一种方法（4）钐153-乙二胺四亚甲基膦酸（153SmEDTMP ）内照射用于 不

21、可切除骨肉瘤,放射治疗,32,t课件,一、术前化疗1、意义（1）早期行全身治疗，以期消灭潜在的微小转移灶;（2）评估术前化疗疗效，指导术后化疗方案选择 沿用或换药？（3）提高保肢率，减少复发率;（4）允许有充分时间设计保肢方案，制做假体。2、适应症： Enneking分期II、III期3、推荐药物：MTX（HDMTX-CF）、IFO、ADM、DDP4、给药方式：动脉或静脉给药（MTX、IFO不适合动脉给药）5、用药时间：46周期，时间为23月,全身化疗,33,t课件,二、术后化疗1、推荐药物： MTX（HDMTX-CF）、IFO、ADM、DDP2、药物选择：术前化疗敏感者，维持原药物及剂量强度

22、； 术前化疗不敏感者，换药或加大剂量强度。3、给药方式：动脉或静脉给药（MTX、IFO不适合动脉给药）4、用药时间：1218周期，时间为812月三、剂量强度 MTX 810g/m2/2w IFO 15g/m2/3w ADM 90mg/m2/2w DDP 120-140mg/m2/2w,34,t课件,综合治疗原则,1、由多学科医生共同治疗2、新辅助及辅助化疗对局限性病变有效3、年长患者即刻手术4、手术包括截肢手术及保肢手术5、保肢手术前提为局部复发风险不高于截肢手术6、术后规范化疗可明显提高患者生存率7、广泛切除术后病理证实术前化疗效果好者，术后继续原方案化疗，如不好者术后应换方案8、术前化疗后

23、仍不能切除肿瘤者，可行放疗9、肺内只有转移灶少且可切除者，转移灶切除预后接近于未转移者,35,t课件,常用综合治疗模式,一、Rosen T系列方案二、Jaffe TIOS方案三、IFO+VP16方案四、Rizzoli研究所IOR/OS-2方案五、 DDP+ADM方案六、IFO+DDP+EPI方案,36,t课件,Rosen T12方案,术前化疗,术后化疗,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10w,BCD,MTXVCR,BCD,MTXVCR,MTXVCR,MTXVCR,MTXVCR,MTXVCR,手术,ADMDDP,ADMDDP,ADMDDP,ADMDDP,ADMDDP,ADMDDP,0 1

24、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15w,0 1 2 3w,BCD,MTX,MTX,肿瘤坏死率、,肿瘤坏死率、,37,t课件,1、MTX：8-12g/m2,静脉滴注,4h, 6小时后四氢叶酸（CF）解救2、BCD BLM：20mg/m2,连用2d CTX：600mg/m2,连用2d ACTD：0.6mg/m2,连用2d3、VCR：1.5mg/m24、ADM：30mg/2,连用2d5、DDP：120mg/2,38,t课件,IFO+VP16方案,VPIFO,0 1 2 3 4 5 6w,VPIFO,1、VP16：100 mg/m2/d 5 days2、IFO：3.5

25、g/m2/d 5 days,术前化疗,39,t课件,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18w,术后化疗,19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34w,MTX,MTX,AP,IVPG,MTX,IVPG,AP,IVPG,AP,MTX,MTX,A,VP16:100 mg/m2,d-5MTX :12g/m2,4h(leucovorin解救,15 mg q6h,10次)I=IFO:2.4g/m2 +mesna,d1-5A=ADM:37.5mg/m2,d1-2P=DDP:60mg/m2,d1-2,40

26、,t课件,Rizzoli研究所IOR/OS-2方案,术前化疗,MTX :8g/m2,6h,(leucovorin解救)DDP:120mg/m2,动脉灌注,持续72h ADM:60mg/m2,8h,DDP后48h,41,t课件,术后化疗,肿瘤坏死率90%,肿瘤坏死率90%,ADM:45mg/m2,d1-2,4hIFO:2g/m2 +mesna,1.5h,d1-5DDP:120mg/m2,动脉灌注,持续72hVP16:120 mg/m2,1h,d-3MTX :8g/m2,6h,(leucovorin解救),42,t课件,DDP+ADM方案,DDP:100 mg/m2,24h,d1ADM:25mg/

27、m2,4h,d1-3,43,t课件,IFO+DDP+EPI方案,术前化疗,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9w,IFODDPEPI,术后化疗,IFODDPEPI,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9w,EPI:90mg/m2,d1 DDP:100mg/m2,d1 IFO:2.0g+mesna/m2,d2-4,44,t课件,45,t课件,46,t课件,1、复查项目：（1）全面体检（2）胸部影像学：胸片、胸部CT（3）局部影像学：考虑PET/CT和/或骨扫描2、复查间隔：（1）最初2年，每3月一次（2）第3年，每4月一次（3）第4、5年，每6月一次（4）以后，每年一次至术后10年,随诊和复查

28、原则,47,t课件,一、概述1、肺转移是骨肉瘤治疗失败的主要原因。2、初诊时约50%有不同程度肺转移,其中20%可通过常规影像学检查发现。3、在不同阶段约32%-46%出现肺转移。4、治疗原则：化疗、手术为主的多学科治疗。5、预后差，手术切除者:5yOS 36%,10yOS 26%，MST 35m； 非手术者远低于手术者。,骨肉瘤肺转移,48,t课件,49,t课件,二、治疗原则1、初诊或新辅助化疗时出现肺转移：基本同局限性骨肉瘤。（1）、新辅助化疗原发灶手术辅助化疗 （坏死率90%者，继续一线化疗，否则有必要换二线化疗）（2）、肺内病灶稳定3月以上者可考虑根治性手术切除。2、辅助化疗期间出现肺

29、转移：（1）、根据坏死率决定下一步化疗方案，有必要换二线化疗（2）、肺内病灶稳定3月以上者可考虑根治性手术切除。3、辅助化疗结束1年内出现肺转移（1）、根据坏死率决定下一步化疗方案，有必要换二线化疗（2）、肺内病灶稳定3月以上者可考虑根治性手术切除。4、辅助化疗结束1年后出现肺转移（1）、可使用一线化疗（2）、肺内病灶稳定3月以上者可考虑根治性手术切除。,50,t课件,三、外科治疗（一）、手术指征 1、肺部病灶稳定3月以上 2、转移病变必须局限于肺，而无其他部位转移 3、所有病灶必须是可切除，且切除后能保留足够正常肺组织 4、病人心肺功能能够耐受手术 5、预计生存期大于3个月（二）、手术方式

30、1、小范围保守切除（R0）即可，尽量避免肺叶切除、全肺切除 2、推荐双侧开胸探查及肺触诊。 3、可采用胸腔镜进行手术切除。,51,t课件,四、二线化疗 1、可选药物：紫杉醇、吉西他滨、依托泊甙、奥沙利铂、 卡铂、表阿霉素、培美曲塞、L-MTP-PE、 索拉非尼 2、可用方案 (1) CTX+TOP (2) ICE方案 (3) Doc+Gem (4) CTX+VP16 (5) Gem (6) IFO+VP16,52,t课件,1、CTX+TOPCTX 250 mg/m2,30min,d1-5Topotecan 0.75 mg/m2,30min,d1-5每3周一程2、ICE方案 IFO1800 mg/m2,d0-4 CBP400 mg/m2,d0-1 VP16 100 mg/m2,d0-4 rhG-CSF， 每3周一程 3、Doc+Gem Gem675mg/m2,d1,8 Doc75100mg/m2,d8 每3周一程,4、CTX+VP16 CTX 4g/m2,d1 VP16 200mg/m2,d2-4 每3-4周一程5、Gemcitabine Gem 1000 mg/m2/w, 连用7周，休息1周6、IFO+VP16 IFO 3g/m2,d1-4 VP16 75mg/m2,d1-4 每3周一程,53,t课件,谢 谢！,54,t课件,