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1、第十五章,输血,兰州大学第二医院,外科,ICU,董晨明,第一节,概论,输血,(blood transfusion),是急危,重症病人的重要的急救手段。,输血是把“双刃剑”，可以出现感,染、输血反应和免疫抑制等不良反应,和并发症，甚至直接危及病人生命。,严格掌握输血指征，杜绝不合理,用血。,提倡成分输血。,一、输血的临床应用,（一）输血的目的,?,补充血容量，增加心排量，提升血压，促进血液,循环。,指征：急性大出血、休克,?,纠正贫血，增加血浆蛋白及携带氧的能力,。,指征：因血液系统疾病而引起的严重贫血,某些慢性疾病,，如,COPD,等,?,增加机体抵抗力。,指征：严重感染、烧伤等,（一）输血的
2、目的,?,纠正低蛋白血症，维持胶体渗透压。,指征：低蛋白血症的患者,?,补充各种凝血因子，改善凝血作用，有助于止血,。,指征：凝血机制障碍、凝血因子缺乏,?,促进骨髓系统和网状内皮系统功能。,指征：再生障碍性贫血、白血病等。,（二）输血的适应症,1,、创伤和失血,失血量,30,可以考虑输血。,2,、纠正贫血,主要输注红细胞,3,、治疗凝血功能障碍,冷沉淀、血浆、血小板,4,、替换血中有害物质,换血疗法、血浆置换,（三）输血注意事项,1,、严格核对血型，防止误输异型血。,2,、必须使用专用输血器，滤网直径,170,m,，去除库存血的微聚物。,3,、注意无菌原则，血中不允许加任,何药物。,4,、输
3、血的开始,10,15min,内应密切,观察有无输血反应发生，必要时,立即停止输血。,二、输血指南,中国卫生部输血指南,Hb,100g/L,不必输血,Hb,70g/L,应考虑输入浓缩红细胞,Hb 70g/L100g/L,根据患者的代偿能力，一,般情况和脏器器质性病变情况来决定是否,输血,急性大出血其出血量,30%,血容量，可输入全,血,ASA,成分输血指南,浓缩红细胞,一般用于血红蛋白,60g/L,，超过,100g/L,很少使,用,新鲜冰冻血浆,一般用于,PT1.5,倍对照值或,INR2,或,APTT2,倍,对照值,血小板,一般用于血小板计数,，超过,100,很少使用,冷沉淀物,纤维蛋白原,80
4、0,1000mg/L,并有严重微血管出,血，超过,1500mg/L,很少使用,第二节,输血反应,免疫反应,包括急性溶血,性输血反应和急,性非溶血性输血,反应,输血反应,非免疫反应,包括假性溶血性,输血反应、血容,量过多、细菌污,染、疾病传播等,（一）急性溶血性输血反应,主要是输注异型血引起。,分为,:ABO,血型不合和,Rh,血型不合引起。,1,、溶血反应分类,（,1,）输入红细胞的溶血反应,即刻反应：输血后即刻出现的严重的溶血反应,，以,ABO,血型不相容最为多见。,延迟性反应：输入不相容血后,12,周才发现溶,血反应，常发生在过去曾输过血或妊娠后体内已,形成抗体的患者。如,RH,阴性母亲怀
5、有,RH,阳性胎,儿，产生,RH,抗体，再次输注,RH,阳性血。,1,、溶血反应分类,（,2,）受血者红细胞的溶血反应：输入的血液,中含有抗受血者红细胞表面抗原的抗体，如,O,型血输给,A,、,B,或,AB,型患者。反应较轻。,2,、溶血反应的发生机制,抗体与红细胞的表面抗原结合，继而激活补体,系统，引起红细胞膜破坏，血红蛋白释放，并引,起一系列变化。,红细胞破坏，出现溶血性黄疸；,激活内源性凝血系统、血小板和白细胞，触,发弥散性血管内凝血（,DIC,）；,血红蛋白在肾小管内沉积，加之休克、脱水,、,DIC,等原因，导致急性肾衰竭；,大量红细胞破坏出现贫血。,3,、溶血反应的临床表现,发热、腰
6、痛、头痛、胸前区紧迫感、寒战、呼吸,困难、血压下降、酱油色尿。,4,、预防和治疗,立即停止输血，重新核对血性，保留血样。,保护肾功能，利尿。,碱化尿液。,维持血容量。,皮质激素应用。,抗休克治疗。,防治,DIC,。,（二）非溶血性输血反应,这种反应是白细胞、血小板和蛋白质引起的免,疫,反应，与红细胞无关。,1,、非溶血性发热反应,原因：,最常见的输血反应，大多数是由白细胞和血小,板抗体和体内抗体作用所致。多次输血或妊娠后，,病人血液中产生一种白细胞抗体和血小板抗体，这,两种不完全抗体易引起发热反应。,症状：,在输血或输血后出现寒战、发热、头痛、恶心,、干呕等，少数发生低血压、胸痛和发绀。,处理
7、：,轻者减慢输血速度，予糖皮质激素和解热镇痛,药，重者停止输血、重新检测以排除溶血反应。,2,、过敏反应,原因：,变态反应多与供血中的异体蛋白有关，多表,现为荨麻疹并伴有瘙痒。发生率为。,症状：,轻度：搔痒、皮肤红斑、荨麻疹、关节痛，,查血嗜酸性粒细胞,。中度：血管,N,性水肿，肺部,有气喘性罗音，呼吸困难低血压。重度：过敏性,休克，喉头水肿,(,主要见于,IgA,缺乏症,),处理：,如不伴发热和任何提示溶血性输血反应的症,状时，不必要停止输血，糖皮质激素和抗组胺药,物有利于控制症状。对于严重的过敏反应，应立,即终止输血、给氧、应用肾上腺素、充分扩容。,3,、输血后紫癜,系由血小板血型不合，外
8、源性血小板抗,体作用于血小板抗原，产生血小板破坏而,引起。此反应较少见，一般在输血后一周,出现血小板减少和全身性紫癜。可予糖皮,质激素或大量免疫球蛋白治疗，严重者可,采用血浆置换。,（三）血容量过多,?,因输血速度过快、量过多，尤其在心功能,代偿较差患者，可因循环超负荷而引起急,性心力衰竭和肺水肿。应注意血流动力学,监测。一旦出现血容量过多症状，应立即,停止输血，并采用利尿剂、半卧位等减少,回心血量。,（四）细菌污染反应,原因：,不遵守无菌操作规程,采血或输血全过程,症状：,反应的程度，随细菌种类、毒性、输入量和,受血者机体抵抗力不同而异。毒性小的细菌如输,入量不多，病人可不发生反应或只发生发
9、热反应,，如输入的细菌量多、毒性大，即可突然发生寒,战、高热、气促、紫绀等，也可有恶心、呕吐等,症状，或出现弥漫性血管内凝血症状或发生中毒,性休克。,（四）细菌污染反应,处理：,（,1,）立即停止输血，通知医生，根据病情采取必,要急救措施，并迅速检查原因，以供抢救措施之,参考。,（,2,）将未输完的库血和病人的血标本送化验室，,作血培养和药敏试验。,（,3,）严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、,呼吸和血压，以利早期发现休克的先兆。,（,4,）抗休克和抗感染治疗。,（,5,）高热者给予物理降温,（,6,）留置导尿管，并记录出入液量。,（五）输血传播性疾病,?,输血传播的疾病，又称输血相关疾病
10、，或输,血传染病，是指受血者通过输入或接种含病,原体的血液或血液制品而引起的疾病。,（五）输血传播性疾病,病原体名称,引起的输血相关疾病,乙型肝炎病毒,(HBV),乙型肝炎,丙型肝炎病毒,(HCV),丙型肝炎,丁型肝炎病毒,(HDV),丁型肝炎,庚型肝炎病毒,(HGV),庚型肝炎,(,致病性未肯定,),巨细胞病毒,(CMV),巨细胞病毒感染,EB,病毒,(EBV),传染性单核细胞增多症,人类免疫缺陷病毒,1,型和,2,型,(HIV-1.2),艾滋病,(HTLV-I/II),成人,T,细胞白血病,(ATL),、,HTLV-1,相关脊髓,病,(HAM),、热带痉挛性下肢瘫,(TSP),人类微小病毒
11、,B,19,(HPVB,19,),再障贫血危象、传染性红斑胎儿肝病,梅毒螺旋体,(TP),梅毒,（六）免疫抑制,输血后可因主要组织相容性抗原（,HLA,）,等异体抗体的作用，使受着机体产生免疫,抑制作用。,临床意义：,延长移植物的存活期，减少排斥,反应；易使肿瘤复发，增加术后感染，与,术后多器官功能衰竭有一定关系。,（七）输血相关性急性肺损伤,输血后短时间内形成抗原抗体反应，使,中性粒细胞在肺微血管内聚集并激活，导,致肺毛细血管内皮细胞损伤、肺毛细血管,通透性增加、肺间质水肿、低氧血症，严,重者引起,ARDS,。,常发生在输血后,16,小时内。一旦出现,，立即停止输血，给氧或机械通气，同时,应
12、用糖皮质激素、利尿剂、抗组胺药。,（八）输血相关的移植物抗宿主反应,是输血最严重的不良反应之一，但较少,见。主要受损的是皮肤、骨髓细胞、肠和,脏器等。,原因：,1,、受血者免疫功能及其低下,2,、受血者淋巴细胞对献血者的异体抗原不能,识别，引起免疫排斥反应、组织损伤。,第三节,大量输血,?,大量输血指紧急输血量超过患者血容量的,1.5,倍以上，或,1,小时内输血量相当于患者,血容量的,1/2,，常伴有稀释性血小板减少及,纤溶亢进。,（一）大量输血的适应证,?,低血容量性休克、创伤或手术引起的快速,大量出血是大量输血的指征。,（二）并发症,1.,凝血功能障碍,7.,血管活性物质释放,2.,低温,
13、8.,单核吞噬细胞障碍,3.,枸橼酸中毒和低钙血症,9.,蛋白变性,4.,高钾血症,10.,携氧功能障碍,5.,微血栓和呼吸功能不全,11.,感染、黄疸及输血后肝炎,6.,酸碱平衡失调,12.,血型交配困难,1,、凝血功能障碍,临床表现：,手术野渗血、静脉穿刺点出血、,血尿、牙龈出血、瘀点和瘀斑。,原因：,（,1,）稀释性血小板减少,（,2,）凝血因子缺乏,（,3,）,DIC,（,4,）原发性纤维蛋白溶解,2,、低体温,大量输入冷藏的库血，使病人体温迅速下降,，而发生心室纤颤（特别在低钙高钾的情况下更,易发生）。低体温时，血液中凝血因子及血小板,活性明显降低，可加重出血。故大量输血前将库,血在
14、室温下放置片刻，使其自然升温；一般主张,温度,20,左右再行输入。,3,、低血钙,正常情况下枸橼酸钠在肝内很快代谢为碳酸,氢钠，故缓慢输入不致引起中毒，但大量输入时,，枸橼酸钠可与钙结合，导致血钙下降而抑制循,环，出现脉压小、血压下降及低血钙所致的手足,抽搐，所以每输,1000ml,血时，常规给钙剂,1g,预防,发生高血钾。,4,、,酸中毒,来源：一是枸橼酸，二是细胞代谢产,生的乳酸。无需常规补充碳酸氢钠，应依,据血气分析结果处理。,5,、,血异常钾,大量输血后，理论上可能出现高钾血,症，但临床上更容易出现低钾血症。,原因：,（,1,）枸橼酸的代谢产生大量,NaHCO3,，造成,碱血症，细胞外
15、钾进入细胞内，血钾浓度,降低。,（,2,）输入的红细胞再摄入钾,（,3,）大量输液造成稀释。,6,、微聚物和肺栓塞,库存血保存,5,天后血液中成分互相聚集而形成,微凝块，可引起栓塞，肺最先受累，可导致,ARDS,。,7,、心功能异常,大量输血引起低温、酸中毒、电解质紊乱、循,环负荷过重都可引起心功能障碍。,8,、血型交配困难,由于大量输血，血液成分改变而引起。,第四节,成分输血,成分输血就是把全血中的各种有效成分分离,出来，分别制成高浓度的制品，然后根据不同,患者的需要，输给相应制品。这是当前输血技,术发展的总趋势，也是输血现代化的重要标志,之一。,成分输血是由,Gibson,于,1959,年
16、首先提出来,的。,60,年代末逐渐发展起来，,70,年代中期全,世界广泛风行。进入,80,年代发达国家的成分输,血比例达,95%,以上。到了,90,年代，发达国家,的成分输血比例几乎达到,100%,，很少使用全,1,、制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效,果好。,2,、使用安全，不良反应少。,3,、减少输血传播疾病的发生。,4,、便于保存，使用方便。,5,、综合利用，节约血液资源。,（,一）成分输血的优点,1,、大量输全血可使循环超负荷。,2,、全血输入越多，患者的代谢负担越重。,3,、全血容易产生同种免疫，不良反应多。,4,、全血内所含的成分不浓、不纯和不足一个,治疗剂量，疗效差。,5,、全血是
17、宝贵的社会资源，盲目输注全血是,对血源的浪费。,（二）全血的缺点,（三）成分输血的临床应用,1,、全血,有效成分主要是红细胞，其次是含量,不多的白蛋白。主要适应证是大量输血而,无成分血供应。由于输全血缺点较多，目,前临床应用日趋减少。,2,、红细胞,（,1,）少浆红细胞：具有全血相似作用，血细胞比容,50%,（,2,）浓缩红细胞：血细胞比容,7080%,，容量较少,，具有全血同样的携氧能力，防止循环负荷过重,，减少发热或过敏反应,（,3,）洗涤红细胞：适用于多次输血并有严重输血反,应的患者。,（,4,）冰冻红细胞：适用于稀有血型,（,5,）少白细胞的红细胞：适用于多次输血后产生白,细胞抗体并有
18、严重发热的患者。,（,6,）照射红细胞：防止移植物抗宿主反应,3,、血浆,临床上主要为新鲜冰冻血浆，,采出的全血于,6,8,小时内将血浆分出，并迅速在,30,条件下冰,冻成块即制成。该制品几乎含有全部凝血因子。,适应证：,（,1,）纠正凝血因子缺乏,（,2,）对抗华法林使用过量导致凝血因子、,、等水平降低，伴有活动性出血或急需进行手术,者。,（,3,）部分凝血酶原时间及凝血酶时间,1.5,倍正常值,，且有渗血症状,（,4,）大量输血后出血倾向,4,、血小板制品,适应证：,（,1,）骨髓造血功能障碍导致血小板生成减少,（,2,）脾功能亢进导致血小板破坏过多,（,3,）稀释性血小板减少,（,4,）
19、血小板功能异常,?,血小板,100,10,9,L,不考虑输注,?,术前血小板,50,10,9,L,应输注,?,血小板,10,10,9,L,必须输入,?,血小板计数在,50,100,10,9,L,，应根据是否有自,发性出血或伤口渗血而决定,5,、冷沉淀物,富含因子和纤维蛋白原,输注前须作,ABO,配型，,其应在过滤后快速输入，速度?200ml/h,?,纤维蛋白原浓度,150mg/ml,，一般不输冷沉淀物。,?,以下情况应考虑输冷沉淀物。,（,1,）存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度,80100mg/ml,（,2,）存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测,定纤维蛋白原浓度,（,3,）患有轻型甲型血
20、友病，血管性血友病，纤维蛋,白原缺乏症和凝血因子缺乏症。,6,、血浆蛋白制品,（,1,）凝血酶原复合物,（,2,）纤维蛋白原,（,3,）白蛋白,（,4,）其他：免疫球蛋白、抗凝血酶、纤维,蛋白凝结素等。,第五节,自身输血,一、自身输血的优点,1,、安全,2,、节约血液资源,3,、减少患者医疗费用的支出,4,、适用范围广,5,、反复少量放血，可刺激骨髓的造血功能,6,、特殊血型的自体储备，避免了找血源的困难,二、自身输血的主要方法,（一）术前预存输血,手术前先把自己的血抽出一部分保存起来，,手术时再输入体内。,手术前一次或若干次，将患者的血采集出来，,储存于,4,6冰箱，时间一般不宜超过,10,
21、日，以备,手术中或术后输血。采血次数一般每周不得超过,1,次，,最好采至术前,1,周，一般允许采,4,5,单位血。自体,输血量较大时（或手术延期），可采取“蛙跳法”,采血，即回输患者保存最久的血然后再采血。首次,采血,200-400ml,，一周后将第,1,次所采血回输并加,量采血，如回输,400ml,，同时采出,600ml,，再回输时，,采血约,800ml,，并根据情况适量补充晶体液或加强营,养，以确保患者安全及保持采集血液新鲜。每次采,血前均须测定血红蛋白。,适合人群：,（,1,）身体状况好，准备择期手术，而预期术中出血,多，需要输血者；,（,2,）孕妇和计划怀孕者（避免生孩子或剖腹产时输,
22、异体血）；,（,3,）有过严重输血反应病史者；,（,4,）稀有血型或曾经配血发生困难者等。,不适合人群：,（,1,）可能患有脓毒血症或菌血症或正在使用抗生素,的病人；,（,2,）肝肾功能不良者；,（,3,）有严重心脏疾患者；,（,4,）贫血、出血及血压偏低者；,（,5,）有献血史并发生过迟发性昏厥者；,（,6,）采血可能诱发疾病发作或加重的病人；,（,7,）凝血因子缺乏者等。,（二）急性血液稀释自身输血,是在手术患者麻醉后采出一定量的血液，同,时输注晶体及胶体溶液，使患者血液稀释，而维,持正常的血容量，患者在血液稀释的生理状态下,进行手术，术中所流失的是稀释血液，手术中、,后再回输自己的血液。,（三）血液回收,是以机械吸引装置将患者手术中流失的血液,(,如肝脾破裂、宫外孕大出血、各种大手术的创面,出血等,),收集,过滤，分离清洗、净化后再回输给,患者。分为非洗涤式血液回收和洗涤式血液回收。,谢谢！,
