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1、牙拔除术extraction of teeth,最基本 最常用口腔科的基础之一,牙及牙槽外科,1,一、适应证,牙拔除术的适应证是相对的,2,适应证,牙体病根尖周病牙周病牙外伤错位牙额外牙埋伏牙 阻生牙滞留乳牙治疗需要病灶牙骨折累及的牙,3,二、禁忌证,禁忌证亦为相对的,4,（一）高血压（二）心脏病 级或级风湿性心脏病用抗生素 预防。心律失常者，的或度房 室传导阻滞一般可耐受手术。,5,1.6个月内发生过心肌梗死者。2.近期心绞痛频繁发作。3.心功能。级，或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张和下肢浮肿等症状。4.心脏病合并高血压，血压2414.7kPa(180100mmHg)，应先治疗后拔牙。,6,（
2、三）血液病1.贫血 血红蛋白在80gl以上2.白血病3.原发性血小板减少性紫癜4.血友病,7,（四）肝病急性肝炎及慢性肝炎活动期不应拔牙（五）肾病内生肌酐清除率大于50% 血肌酐小于133mol / L(1.5ng/dl)（六）糖尿病8.9mmol / L(160mg/dl)以下,8,（七）甲状腺功能亢进静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20以下。（八）月经期，妊娠期,9,（九）口腔恶性肿瘤在放射治疗2周前拔除。放疗期间和放疗后的35年内。（十）急性炎症期,10,拔牙前准备,核对姓名、年龄询问有无全身系统疾病及出血史检查牙位，拔那个牙？为什么拔？拔几个牙？有无局麻药过敏史术前告知书、签
3、字,解释工作 安慰 术前检查,11,病员体位,上颌牙：地平面45 下颌牙：地平面平行 高度：与术者肘关节平齐 术者位于患者右前、后方,12,漱口：1 : 5000高锰酸钾 消毒：1%碘酊,手术区准备,13,牙钳 牙挺 牙龈分离器,拔牙器械,刮匙 骨膜分离器 骨凿等,14,牙钳(dental forceps) 钳喙(beaks) 关节(joint) 钳柄(handbar),15,牙挺：elevators 刃(blade) 柄(handebar) 杆(rod) 常用牙挺：直弯挺 根尖挺 三角挺,16,杠杆原理轮轴原理契原理,牙挺应用的力学原理,17,牙拔除术的基本方法和步骤,一、分离牙龈：牙龈撕裂
4、，要有支点,18,二、安放牙钳,选择器械握持方法：手心向上钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部保护幅度 频率,19,20,三、牙挺使用,放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点三种力学交替使用左手保护用力控制,21,22,摇动：扩大牙槽窝，忌暴力先向唇、颊、后舌、腭下颌678，上颌6除外扭转：适用于上颌123，下颌45多根牙，扁根牙禁用,四、拔除病牙,脱位方式：,23,牵引脱位：最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护多个牙： 从最后牙位开始 上下颌牙同时拔，先下后上,24,25,牙脱位后,检查牙根是否完整,26,搔刮牙槽窝牙槽窝复位去除过高的纵隔
5、 、骨嵴,五、拔牙创处理,27,有牙根撕裂缝合有出血倾向放置止血剂放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察30min,28,纱布30min 2h后进食，温软为主 24h内禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸,六、拔牙后注意事项,29,24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊 12d内避免剧烈运动 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素 病假,30,表麻 保护恒牙 断根不取,牙拔除乳术,31,各类牙拔除方法,上颌前牙,32,上颌尖牙,各类牙拔除方法,33,上颌双尖牙,各类牙拔除方法,34,上颌第一磨牙,各类牙拔除方法,35,上颌第二磨牙,各类牙拔除方法,36,下颌前牙,各类牙拔除
6、方法,37,下颌尖牙,各类牙拔除方法,38,下颌双尖牙,各类牙拔除方法,39,下颌第一磨牙,各类牙拔除方法,40,下颌第二磨牙,各类牙拔除方法,41,牙根拔除术 Extraction of roots,42,原则：断根应取出3mm无炎症可不取,牙根拔除的指征,43,安慰患者 分析牙根情况，数目 良好的照明，耐心 局部无血 合适器械,牙根拔除的方法,取根前,44,断根：在牙颈部以上, 高于牙槽窝 高位断根,根钳取根法,45,适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根根长1/2 根尖挺，从高侧开始注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间,牙挺取根法,46,47,适用于一根取出
7、其余牙根 用丁字挺或三角挺取出 常用于下颌67、上颌6,多根牙牙根拔除,48,适用多根牙断根在根分叉以上 先分根再分别取出 上颌6最常用,分根取根法,49,50,视野清晰 上颌567应避免进入上颌窦 下颌67应避免误入到下牙槽N管,注意点,51,该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计： “L”或“T”型注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟,翻瓣去骨取根法,52,翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合,53,54,定义：邻牙、骨、软组织障碍 萌出困难原因：间隙不足；牙胚位置异常好发部位上下8，上颌3，下颌5,阻生牙拔除术Extraction of impa
8、cted tooth,55,根据下颌7与下颌升支的距离根据与下颌7的牙体长轴根据牙的萌出程度分为高、中、低位根据下颌牙弧度曲线,下颌阻生第三磨牙拔除术,适应证临床分类,56,病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线,术前检查,57,软组织阻力：多见1类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见3类高位垂直、低位水平阻生等 邻牙阻力：多见2类高中位近中阻生 根部阻力：除垂直以外的其它阻生,阻力分析,58,59,60,切口 设计原则：充分暴露；血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持 远中切口；颊侧切口翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处去骨 目的；方法,手术步骤,61,62,目的 优点方向：纵劈、斜劈、横劈
9、方法：凿子放置的部位劈牙成功的关键,劈 牙,63,检查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣复位、缝合术后处理,挺 牙,64,垂直阻生：挺牙近中阻生：劈牙 挺牙水平阻生：去骨 劈牙 挺牙,各类阻生牙的拔除,65,血凝块形成拔牙后15min作用 血块机化拔牙后数小时，24h成纤维细胞长入1w后有肉芽组织形成,拔牙创的愈合,66,1w后开始 4w后新骨充满拔牙创 3m后定型,骨组织修复,上皮覆盖拔牙创,拔牙后34d；约1w1m完成,67,原因：操作不当；解剖不熟悉防治,牙拔除术的并发症,术中并发症的防治,1.牙折断,68,原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片,2.牙槽骨骨折,常见于上颌
10、3，下颌8,69,原因：牙挺使用不当钳喙过宽或与牙体长轴不平行牙脱位时无保护 防治：正确的操作方法 松动牙固定,3.邻牙或对合牙损伤,70,原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住 牙挺无保护防治：正确操作；缝合,4.软组织损伤,牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口底,71,原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性 牙位置过深防治：正确操作颌间固定,5.下颌骨骨折,以下颌8常见,72,原因：有习惯性脱位史用力不当防治：正确操作；复位,6.TMJ脱位,73,原因：解剖原因；窦过大；位置低牙根位于上颌窦内操作不当，用力过大或牙挺方于断根面上防治：及时取出上颌窦封闭,7.牙或牙根进入上颌窦,74,从口腔创面探入深且为
11、空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片,8.拔牙创于上颌窦相通,口腔与上颌窦相通的临床表现,75,原因：常为解剖学原因处理：保护好血凝块 二周内不能鼓气鼻腔内滴呋麻伤口大时可直接封闭即刻义齿覆盖,76,以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物,9.下牙槽N损伤,77,以下颌8常见 翼颌间隙为常见部位 摄X线片定位尽可能取出 沿舌侧龈缘切开取出断根,10.牙或者牙根进入邻近间隙,78,亦以下颌8常见 国内少见，国外较常见 去除舌侧骨板时造成,11.舌N损伤,12.拔错牙,79,定义 原因：局部性；全身性 全身性血液系统
12、疾病，术前严格检查,术后并发症,1.拔牙后出血,80,局部性：最常见 残留肉芽或异物 软组织损伤 血块保护不当，小A出血 感染，继发性出血 偶见血管瘤,81,清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合 针对全身情况用药,处 理,82,干槽症 过高、过尖的牙槽骨,2.拔牙后疼痛,83,急性感染 一般较少见 炎症期拔牙须注意 慢性感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉刮除,拔牙后感染,84,较常见（20%30%）为骨创感染 局限性骨髓炎，下颌多见病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低病理过程,干槽症,85,腐败型，非腐败型 主要症状：疼痛，拔牙后34d 创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 腐败坏死物，臭味 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热,临床表现,86,原则：止痛，清创消除感染，隔绝刺激 清创彻底 填塞碘仿纱条约710d预防：减少损伤，缩小创面,治 疗,87,
