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1、大家好,1,第十五章胃肠疾病病人的的护理,主讲：吴平,第三节急性阑尾炎病人的护理,教学目标,掌握：急性阑尾炎的身体状况及治疗要点急性阑尾炎病人手术前后的护理熟悉： 急性阑尾炎的病因病理了解：阑尾的生理解剖,【解剖生理】,形态：管状器官，管腔较狭窄，远端为盲端，呈蚯蚓状，长510cm，直径0.50.7cm。开口于盲肠左后侧，回盲瓣下方23cm处。,位置：位于右下腹腔或右髂窝。体表投影：脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处（麦氏点）阑尾手术切口标记点。,绝大多数阑尾一般位于右下腹，但其位置常随盲肠位置而变动，也可高到肝下、低至盆腔、越过中线至左侧。,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下
2、位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,以基底部为中心，尖端可在3600指向任何位置，决定着病人的临床症状和压痛部位。,阑尾是一个淋巴器官，可能起免疫监督作用（B淋巴细胞），出生后2周出现，1220岁达到高峰，以后逐见减少，60岁完全消失。因此成人切除后无损免疫功能。黏膜下淋巴组织增生可使管腔狭窄。,生理功能：免疫功能：参与B淋巴细胞产生和成熟 ；抑制外来致病细菌。蠕动功能分泌功能,为什么阑尾炎的发病率那么高？阑尾炎是如何发生的呢？当阑尾炎发生时，会出现什么样的身体状况？我们应该如何进行护理？,【急性阑尾炎概述】,急性阑尾炎，是阑尾的急性化脓性感染，是外科最常见疾病，也是最多见的急腹症。多见于青少年
3、，男多于女。死亡率0.1%左右。病因：阑尾管腔阻塞 细菌入侵阑尾胃肠道疾病影响,阑尾腔阻塞：解剖因素阑尾管腔细，开口小，系膜短使阑尾蜷曲阑尾腔易于阻塞。病理因素淋巴组织增生最常见（多见于年轻人），其他为粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。管腔阻塞腔内压力 血运障碍阑尾坏死和穿孔。,细菌入侵：管腔阻塞,腔内压力增高黏膜受损腔内致病菌侵入壁内阑尾细菌感染。致病菌：厌氧菌、G-杆菌。胃肠道疾病影响胃肠炎、炎性肠病、血吸虫病等阑尾壁肌肉和血管反射性痉挛，使阑尾腔梗阻和血运障碍，易合并细菌感染。,临床病理分型：急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿,急性单纯性阑尾
4、炎轻型阑尾炎或病变早期（发病数小时内），病变限于黏膜和黏膜下层。外观肿胀充血，失去光泽，表面附少量纤维素性渗出物，腔内少量渗液。,急性化脓性阑尾炎（急性蜂窝织炎性阑尾炎）常由单纯性发展而来（发病12小时后）。阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓。,急性坏疽及穿孔性阑尾炎重型阑尾炎（发病24小时后）。阑尾管壁坏死发黑，穿孔（多在根部和尖端） 感染扩散急性弥漫性腹膜炎。,阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块以限制其感染扩散，即阑尾周围脓肿。,阑尾炎的转归：炎症消退：单纯性炎症消退不留解剖学改变；化脓性炎症消退
5、瘢痕性愈合管腔狭窄、管壁增厚、周围粘连复发性或慢性阑尾炎。炎症局限：阑尾化脓、坏疽或穿孔大网膜包裹粘连炎症局限阑尾周围脓肿。炎症扩散：阑尾炎症重、发展快坏疽穿孔弥漫慢性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克等。,【护理评估】,（一）健康史了解疾病发生的诱因，有无急性肠炎、慢性炎性肠病、蛔虫病等；了解既往有无类似发作史；了解年龄，成年女性病人应了解有无停经、月经过期、妊娠等。,（二）身体状况,腹痛：疼痛特点：典型表现为转移性右下腹痛（70%-80%）初始脐周和上腹部疼痛（黏膜、黏膜下层内脏神经反射引起）；数小时后（68小时）固定右下腹疼痛（浆膜层、壁腹膜刺激躯体神经引起）。疼痛性质：单
6、纯性轻度隐痛；化脓性阵发性胀痛和剧痛；坏疽性持续性剧烈疼痛；穿孔时疼痛暂时缓解，后又持续加剧。,消化道症状：早期反射性恶心、呕吐、厌食；肠功能紊乱可出现便秘、腹泻；炎症刺激直肠和膀胱（盆腔位）便次增多、里急后重、尿痛；弥漫性腹膜炎（穿孔）麻痹性肠梗阻腹胀、排便排气减少。,全身症状：早期低热、乏力；炎症加重发热或高烧、脉速等全身中毒症状；穿孔弥漫性腹膜炎，心、肺、肾功能不全表现；化脓性门静脉炎寒战、高热，轻度黄疸。,体征:右下腹压痛：右下腹固定性压痛重要依据（最常见和最重要体征）。特点：早期腹痛尚未转移至右下腹，右下腹可有固定压痛；炎症扩散压痛范围扩大，最痛点仍在右下腹。,压痛部位：可随盲肠位置
7、和阑尾尖端指向的不同而改变，通常位于麦氏点。盲肠后位侧腰部，较深；肝下区右上腹；盆腔位耻骨上区；左下腹左下腹部。不管位于何处，始终表现为一个固定位置的压痛。,左下腹阑尾,肝下阑尾,盆腔位阑尾,腹膜刺激征象：肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失（提示炎症加重，有化脓、坏疽或穿孔等）。特殊病人可不明显，如老人、肥胖、虚弱、孕妇及盲肠后位阑尾等。右下腹包块（阑尾周围脓肿）：附阑尾化脓、坏疽或穿孔大网膜包裹粘连时，右下腹可扪及固定、界限欠清、明显压痛的包块。,特殊体征：,结肠充气试验先用一手压迫左下腹结肠区，再用另一手按压其上方，驱使结肠内气体冲击有炎症的阑尾，引起右下腹痛为阳性。,腰大肌试验患者左侧卧位
8、，左腿屈曲，被动过伸右腿（髋），引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于盲肠后，贴近腰大肌 。闭孔内肌试验病人仰卧位，使右髋屈曲90并内旋，引起右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。,腰大肌试验,闭孔内肌试验,5、特殊类型阑尾炎,（1）小儿急性阑尾炎：以5岁以上的儿童多见。病理特点阑尾壁薄，管腔小，梗阻后易发生血运障碍，导致坏疽和穿孔。症状特点腹肌薄弱，右下腹体征不明显、不典型；大网膜发育不全，易致炎症扩散，并发症和病死率较高，应早期手术治疗。,（2）老年人急性阑尾炎指60岁以上的老年人症状特点：痛觉迟钝，防御功能减退，致腹痛不明显，体征不典型；体温和白细胞升高不明显，临床表现轻，而病
9、理改变中，容易延误诊断和治疗。,（3）妊娠期急性阑尾炎症状特点：盲肠被增大的子宫推向外上方，压痛点上移；大网膜被子宫推向一侧，使炎症不易局限；炎症刺激易诱发流产或早产，甚至威胁生命安全。,（四）辅助检查,实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞、核左移；血清C-反应蛋白急性感染；盲肠后位阑尾炎尿中有红细胞、白细胞。影像学及其他检查：用于临床表现不典型者超声检查。腹部X线平片CT检查腹腔镜检,B超,急性阑尾炎（CT）,阑尾周围脓肿（CT）,（五）处理原则,急性阑尾炎均宜行阑尾切除术。但对单纯性阑尾炎及较轻的化脓性阑尾炎，也可试用抗生素、中药等非手术疗法。对有局限化倾向的阑尾周围脓肿则不宜手术，采用抗感
10、染等非手术疗法，待肿块消失后3个月，再行手术切除阑尾。,附：处理原则,（一）非手术治疗适应症：不同意手术的单纯性阑尾炎；接受手术治疗的前后；急性阑尾炎诊断尚未确定；发病72小时及已形成炎性肿块等有手术禁忌证者。方法：抗生素（抑制厌氧菌及需氧菌）+ 补液。,（二）手术治疗手术方法单纯性阑尾炎：阑尾切除，切口一期缝合。化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除，吸出和蘸净脓液。穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除脓液和冲洗腹腔，腹腔引流。阑尾周围脓肿：抗炎、中药、穿刺抽脓，好转后间隔6周3月再行阑尾切除术。若脓肿无局限则脓肿切开引流，尽力切除阑尾。,手术方式开腹阑尾切除术：优点：便于探查和处理复杂情况。 缺点：创伤大
11、，恢复慢，切口感染、腹腔粘连等术后并发症常见。腹腔镜阑尾切除术：优点：术后疼痛轻、恢复快，住院时间短，切口感染、腹腔粘连和肠梗阻少。缺点：操作致器官穿孔，电凝损伤，CO2气腹并发症，复杂情况操作困难。,【护理诊断及合作性问题】,急性疼痛与炎症、手术创伤有关体温过高与化脓性感染有关潜在并发症急性腹膜炎、术后内出血、术后切口感染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等。,【护理措施】,（一）非手术疗法的护理一般护理（1）卧位病人宜取半卧位。（2）饮食和输液酌情禁食或流质饮食，并做好静脉输液护理。病情观察全身状况若T P WBC并出现腹膜刺激征病情加重；若出现腹痛突然减轻可能是好转表现，也有可能为坏疽穿孔。观
12、察期禁用止痛药、泻剂及灌肠。,治疗配合（1）抗感染遵医嘱应用有效的抗生素，常用庆大霉素、氨苄西林、甲硝唑等静脉滴注。（2）对症护理有明显发热者，可给予物理降温；便秘者可用开塞露；观察期间慎用或禁用止痛剂 。,（二）手术前后护理,手术前护理：心理护理病情观察术前准备禁食（胃肠减压一般可不用）补液 应用抗生素其他准备（备皮、签字、妊娠者用保胎药）,术后护理：一般护理：卧位病人回病房后，先按不同的麻醉安置体位。血压平稳后改为半卧位。 饮食术后12日胃肠功能恢复，肛门排气后可给流食，如无不适渐改半流食。术后46天给软质普食。但1周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时1周内忌灌肠及泻剂。 早期活动轻症病人于
13、手术当天即可下床活动，重症患者应在床上多翻身、活动四肢，待病情稳定后，及早起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。,配合治疗：遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。术后并发症的护理：腹腔内出血系膜结扎线松脱导致系膜血管出血。常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察血压、脉搏。表现：面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔引流管有血液流出。处理：立即将病人平卧，静脉快速输液，报告医生并做好术前准备。,切口感染表现：术后35天体温，切口疼痛、红肿、压痛或波动感。处理：给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流 。,腹腔脓肿表现：术后57天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部
14、包块或排便排尿改变等。处理：及时和医生取得联系进行处理。粘连性肠梗阻原因：局部炎症、手术损伤、切口异物、术后长期卧床等。表现：腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气排便。处理：重者须手术。,粪瘘：少见原因：阑尾残端结扎线脱落；盲肠组织水肿脆弱缝合损伤；盲肠原为结核或肿瘤。表现：类似阑尾周围脓肿。处理：一般多可自行闭合，如经久不愈时考虑手术。非结核和肿瘤非手术治疗可治愈。,（四）健康指导保持良好的饮食、卫生及生活习惯，餐后不做剧烈运动。及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。术后早期下床活动，防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。阑尾周围脓肿者，告知病人3个月后再次住院行阑尾切除术。自我监测，发
15、生腹痛或不适时及时就诊。,病人，男，56岁，1天前右下腹有转移性腹痛，麦氏点固定的压痛，现腹痛突然加重，范围扩大，下腹部有肌紧张，应考虑是（ ）A、单纯性阑尾炎 B、化脓性阑尾炎C、坏疽性阑尾炎 D、阑尾周围脓肿E、阑尾穿孔急性阑尾炎的主要症状（ ）A、转移性右下腹痛 B、畏寒、发热C、恶心、呕吐 D、食欲下降 E.腹泻或便秘,E,A,患者，男性，42岁。急性阑尾炎发病已5天，腹痛稍减轻但仍发热，右下腹可触及压痛的肿块，处理应为（ ）A、暂不手术，用广谱抗生素治疗 B、立即手术，切除肿块C、立即手术，腹腔引流 D、立即手术，切除阑尾E、不需要手术，用广谱抗生素治疗急性阑尾炎术后护理不正确的是（ ）A、待血压平稳后，协助患者取半卧位B、阑尾周围脓肿患者出院时，嘱其1个月后再做阑尾切除术C、术后57天注意观察盆腔脓肿等并发症D、轻症患者术后24小时即可起床活动E、术后34天应注意观察切口感染,A,B,
