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1、剖宫产术后再次妊娠的 阴道分娩与重复剖宫产,概述,全球剖宫产率概况 2008年WHO一项调查，非洲(7)、拉丁美洲(8)、亚洲(9)，122个医疗机构。107 950次分娩，总剖宫产率 25.7%，其中亚洲 27.3%，中国 46.5%。1916年：一次剖宫产永远剖宫产electiver repeat cesarean section, （ERCS）1981年：推荐有剖宫产史的孕妇进行试产TOLAC（trail of labor after cesarean）1982年：建议剖宫产史的孕妇经仔细选择进行阴道分娩VABC (vaginal birth after cesarean section
2、),瘢痕子宫在再次妊娠或分娩期易发生破裂，是再次妊娠危及母婴生命的严重并发症之一，是再次剖宫产的主要原因与指征。剖宫产后VBAC试产的成功率为50%85%。当产妇前次剖宫产指征是难产、产程停滞或头盆不称等原因时,一部分研究认为其VBAC成功率不变,而也有研究认为其VBAC成功率下降。,VBAC不良结局,子宫破裂 新生儿酸中毒生殖道损伤 新生儿HIE输血 死产子宫切除 新生儿死亡子宫内膜炎 新生儿入住NICU 孕产妇死亡,结论： 疤痕子宫再次阴道分娩的围产期绝对风险较低，但是其风险仍明显高于选择性剖宫产。N Engl J Med, Vol. 351, No. 25, Dec 16, 2004,研
3、究设计：荟萃分析（回顾性观察研究）结果：21个研究（含2 282 922例分析）随剖宫产分娩增加，子宫切除，输血，粘连，手术损伤增加1次剖宫产 前置胎盘发生率10/10003次剖宫产 前置胎盘发生率28/1000前置胎盘和既往无剖宫产史 胎盘植入风险3.3-4%前置胎盘和3次剖宫产率 胎盘植入风险50-67%前置胎盘和既往无剖宫产史 子宫切除风险0.7-4% 前置胎盘和3次剖宫产率 子宫切除风险50-67%,咨询,剖宫产术后意外怀孕，可不可以继续妊娠？剖宫产后，间隔多久是最佳妊娠时机？剖宫产后再次妊娠能否阴道分娩？疤痕子宫再次妊娠的的风险？,剖宫产术后1年后开始妊娠是较安全的术后8-10年以上
4、妊娠者，子宫破裂风险明显增加-现代妇产科进展，2013 ，12（22）：975-979,VBAC自然临产并不增加子宫破裂的风险；伴有宫颈条件成熟的引产，也不增加子宫破裂风险，而宫颈条件不成熟的引产可以增加子宫破裂的风险；有过阴道分娩史的疤痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风险降低。,发现子宫破裂，在18分钟内分娩，新生儿脐血PH值正常，5分钟Agpar评分大于7发现子宫破裂到胎儿娩出超过30分钟，引起新生儿长期不良结局,Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred
5、uterus,下段厚度 子宫破裂1.6-2.5mm 16%2.6-3.5mm 10%3.6-4.5mm 2%4.5mm以上 0-Lancet 1996;347:281-284,VBAC的适应证,1前次剖宫产术式为子宫下段横切口。术中无切口撕裂，术后切口愈合佳，无感染。 2本次妊娠距前次剖宫产2年或2年以上。 3前次剖宫产指征不复存在；又未出现新的剖宫产指征。 4此次妊娠具备阴道分娩条件，分娩三要素不存在异常情况。,VBAC的禁忌证,1前次剖宫产指征依然存在。2前次剖宫产为子宫体部切口、T形子宫切口，或虽为子宫下段切口但愈合不良或术后感染。3有子宫破裂史及先前行剔除进入宫腔的子宫肌瘤手术。4此次
6、妊娠距前次剖宫产不足2年(相对禁忌)。5有两次或两次以上的剖宫产史。6本次妊娠存在剖宫产指征，如前置胎盘、胎位不正等。7有严重内科合并症及产科并发症；多胎妊娠、臀位、巨大儿。,8试产失败或出现先兆子宫破裂。 9高龄初产，前次剖宫产未经阴道试产。10患者拒绝试产。11不具备抢救急症患者的条件。12孕产期用B超检查子宫疤痕的愈合情况，一旦发现子宫下段疤痕出现缺陷或下段厚薄不均子宫下段局部失去肌纤维结构或羊膜囊自菲薄的子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，应考虑先兆子宫破裂，禁止试产。,影响VBAC的可能因素,1、高危孕产妇评分愈高，阴道分娩可能性愈小。2、前次剖宫产的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次
7、手术终止。3、心理影响：剖宫产后再次妊娠阴道试产的成功率很大程度上还取决于前次不良生产史对产妇产生的心理影响，或许前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但产程过长或产痛等都会使产妇对试产产生惧怕。4、对需要绝育者，医患双方都有手术倾向，从而影响剖宫产后再次妊娠阴道分娩率。事实上，阴道分娩后再行输卵管结扎术的术后病率远比剖宫产低，绝育不应作为再次剖宫产手术的指征。,5、危险性的过分强调：医患对剖宫产后阴道分娩认识均欠充分。医师作为决策者，过分强调子宫破裂的危险性，使产妇失去阴道试产的信心；产妇和家属受负面危险因素扩大化感染也不愿接受阴道试产。6、医患关系紧张：近年来，由于人们对分娩结局的期望值过高。
8、再加上医患关系紧张，医疗纠纷增多，医务人员为降低风险率，尊重病人的选择权益，对产妇及其家属的剖宫产要求均接受。,7、手术技术的提高：医疗设施的改善和医疗水平的提高，特别是镇痛技术的广泛应用，人们更信服手术的安全性。不少人认为剖宫产较顺产更快速轻松，从而选择再次剖宫产。8、计划生育政策：社会经济持续发展，计划生育政策的严格执行，因单次消费的观念，尽管剖宫产手术的费用比阴道分娩高，使大多数人能够且乐意承担。,提高VBAC的相关因素,1.宫颈评分分以上；2.先前仅一次剖宫产；3.无前次剖宫产指征；4.先前有阴道分娩病史；5.母亲年轻；,6.体重适当 美国哥伦比亚大学Juhasz, Gabor等对19
9、96年1月 2000年12月1213例适宜VBAC病例进行前瞻性研究，按孕前体重指数BMI分为四组： 29 , 各组VBAC成功率分别为 83.1%, 79.9%, 69.3%和 68.2%。 另外，孕期增重40磅者则为66.8%。,子宫破裂,子宫破裂：指子宫肌连续性中断，胎儿进入或未进入腹腔，需急诊剖宫产或产后剖腹探查。2003年国外Chauhan 等报道：子宫破裂为VBAC罕见的最严重的并发症，发生率为0.62%，导致孕产妇死亡率为0.002%，围产儿死亡率为 0.04%,苏州市立医院：2010年-2012年分娩总数 41403例疤痕子宫 4115例子宫破裂 26例（ 完全破裂6例不全破裂
10、20例）26例子宫破裂中，23例疤痕子宫（占疤痕子宫0.56%）,高危因素,剖宫产的次数： 1次子宫下段横切口剖宫产史的孕妇VBAC成功率为62%89%,而子宫破裂发生率为017%。 Miller等大样本研究发现，经历过2次或2次以上子宫下段横切口剖宫产的孕妇VBAC的成功率为753%,且VBAC子宫破裂的发生率是ERCS的306倍(17%对06%)。 而Caughey等在排除前列腺素制剂、缩宫素和无痛分娩等因素的混杂偏倚后,结果显示VBAC的子宫破裂发生率是ERCS的48倍(37%对08%)。,分娩间隔时间；剖宫产术后2年内分娩，子宫破裂风高。Bujold等研究了1527例不同分娩间隔时间的
11、剖宫产后VBAC产妇的结局,发现子宫破裂发生率如下:2436个月为09%;36个月为09%; 剖宫产术后1年后开始妊娠是较安全的，但术后8-10年以上妊娠者，子宫破裂风险明显增加（现代妇产科进展，2013 ，12）催产素引产或用前列腺素促宫颈成熟：据研究子宫破裂催产素组为2%, PG组2.9%, 两者都用为4.5%。其他因素目前,关于产妇肥胖、前次剖宫产后产褥热、子宫缝线类型、苗勒管畸形以及年龄等因素与子宫破裂风险相关性的研究甚少,需要更深入地研究才能得出结论。,子宫下段的厚度：据统计，小于3.5mm者子宫破裂发生率为 11.8%; 大于者为2.3%, 正常人群为1%。臀先露Hannah等研究
12、证明,足月妊娠合并臀先露进行选择性剖宫产可以改善胎儿和新生儿结局。剖宫产术后再次足月单胎臀先露的孕妇禁止进行阴道试产。而对于早产臀先露和双胎妊娠臀先露进行阴道分娩的有效性和安全性,需要更为深入地研究才能得出结论。 子宫疤痕类型：经典切口和T形切口，估计子宫破裂率为49；子宫下段纵切口，为11.6；子宫下段横切口，为0.21.5。,子宫下段横切口的缝合情况 2002年，Bujold回顾分析2142例VBAC,指出子宫下段横切口缝合一层者与两层者相较，下次妊娠子宫破裂机率更高。 2005年Juhasz, Gabor等认为，缝合一层者子宫破裂率为8.6%,两层者为1.4%，而总发生率为1.6%。 2
13、010年Dr.Bujold：单层子宫缝合在VBAC中发生子宫破裂的风险是双层子宫缝合的近3倍。子宫破裂与子宫切口缝合的材料无相关性,多胎妊娠：目前关于剖宫产后多胎妊娠VBAC的研究甚少,且研究样本量小,尚需大量的研究人群来探讨多胎妊娠对VBAC母儿不良结局的影响(如子宫破裂、围产儿死亡等) 延期妊娠：Dr. K. M. Coassolo报道 41周者为1.46%.GDM与非GDM者VBAC成功率分别为64.1% 和77.2% VBAC后阴道分娩的次数：Shimonovitz等发现经0, 1, 2, 3 次VBAC 子宫破裂发生率分别为 1.6%,0.3%, 0.2%, 0.35%, 表明： 经
14、一次成功的VBAC后，子宫破裂发生率下降。,子宫破裂的临床表现,胎心率的减速最常见(70%)，其它的包括：严重的腹痛(710%)、明显的阴道流血(35%)、子宫形状的改变、胎儿先露的改变(5%)和孕产妇的血液动力学的改变(510%)典型症状均出现（低血压、胎儿心动过缓、子宫内压突然消失、腹痛和阴道流血）者不足17%,子宫破裂的处理,根据病人的休克程度，选择恰当的麻醉（中、重度休克建议全麻），在补充血容量纠正休克的同时，有经验丰富的医师行剖腹产或剖腹探查术，娩出胎儿后，视子宫破裂的程度，选择子宫修补术或子宫切除术。,VBAC的产科处理,1 选择疤痕子宫再次妊娠的最佳时机,Nguyen等发现，剖宫
15、产术后半年内妊娠者，再次剖宫产时取原疤痕组织做病理检查，显示只有少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，其间有众多的纤维母细胞、淋巴细胞。而在术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态但随着时间的延长，子宫疤痕肌肉化的程度越来越差，并且逐渐退化，疤痕组织失去原结构，失去弹性，故剖宫产术后23年是子宫切口愈合的最佳时期。,2、超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况,孕3638周应用B超观察子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态，观察子宫疤痕的愈合情况，是产前预测子宫有
16、无破裂危险性的一种安全、可靠的方法。将超声检查结果分为:子宫疤痕愈合良好(I级疤痕)和子宫疤痕愈合不良(级及级疤痕)。,诊断标准,I级疤痕：子宫前壁下段厚度3 mm，子宫下段各层次回声连续、均匀。级疤痕：子宫前壁下段厚度3 mm，其回声层次失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时羊膜囊无膨出。级：子宫前壁下段厚度3 mm ，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或见到子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑。,3、应作为高危妊娠管理,由专人管理并定期检查，注意病历中详细记录前次子宫疤痕情况。在孕37周行产前检查时由医生及孕妇共同商量选择分娩方式。再根据胎儿成熟度、宫颈成熟程度及先露高低性决定可否阴道试产。
17、告知风险，知情选择记录在案。,4、产前准确地测量骨盆及必要的辅助检查了解骨产道、软产道及预测胎儿体重，排除头盆不称因素。,5、严密观察产程进展产程中可严密观察下使用硬膜外麻镇痛，但要注意子宫形状、下段有无压痛、胎心音情况。建议持续胎心监护，及早发现先兆子宫破裂。,6、产程开始后应作好剖宫产手术的各项准备工作在可急诊手术的产房试产，试产过程中严格掌握缩宫素使用指征；尽量缩短第二产程，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征。,7、产后评估有些医师认为胎盘娩出后常规行宫腔检查并记录子宫切口疤痕的完整性，有些医师认为这种探查没必要，除非有子宫破裂的征像。密切观察产妇一般情况及尿液色泽、阴道分泌物情况，如有
18、血尿或阴道出血多，及时剖腹探查和修复。,VBAC中子宫收缩剂应用问题,1剖宫产后再次妊娠行阴道分娩试产时使用缩宫素的指征与无剖宫产史者相同。2缩宫素的使用从低浓度、小剂量开始(5葡萄糖500ml+缩宫素25u静脉滴注，8-10滴分始)。3必须有专人监护产程，控制缩宫素滴速，严密观察血压、脉搏、宫缩频率及强度，注意子宫形态，观察子宫下段有无压痛，以及胎心与羊水性状；如出现异常症状须立即停止滴注缩宫素，及时采取相应措施，以确保母儿安全。4若出现产程进展延缓或停滞，应立即行阴道检查，出现异常应及早处理，对头盆不称者应立即剖宫产。,5、不鼓励使用前列腺素引产和催产，据报道用前列腺素引产和催产导致子宫破
19、裂的发生率为2.45 , 较选择重复剖宫产者高15 倍。而用催产素引产和催产导致子宫破裂的发生率为0.9%，自然临产分娩则为0.4%。PGE2促宫颈成熟要用慎用，PGE1（米索前列醇）则禁用。,剖宫产术后意外怀孕，可不可以继续妊娠？,术后不足1年再次妊娠: 16周：这类病人要求引产,必须将引产和继续妊娠都将会出现子宫破裂的风险反复告知病人,必要时要剖宫取胎,如果病人仍要求引产,使用利凡诺引产,引产过程除了密切观察产程,还要备血做好手术的准备. 28周：不予引产,要求其住院观察,但是因为是农村病人,很多都不愿意住院,只能在强调风险的情况下,要求其定期产检,满37周后住院手术终止妊娠.,术后1年再次妊娠： 因加上妊娠期，估计足月前二次分娩间期已超1年半。一般情况下应更多以产前密切监测和充分告知为主，孕37周应要求住院待产，选择性剖宫产。,
