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1、,急性心肌梗死的急救与护理,1,主要内容,认识急性心梗,1,2,主要内容,认识急性心梗,1,3,定义&病例生理机制,定义 急性心肌梗死是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，导致冠脉供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。病理生理机制 是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于各种原因诱发了易损性斑块的破裂和血栓形成，产生了急性冠状动脉严重狭窄或完全闭塞的结果。,4,病因和发病机制,基本病变：,冠状动脉粥样硬化,管腔严重狭窄、侧支循环尚未建立,心肌供血不足,在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h,心肌梗死,5,冠状动脉解剖,冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长
2、约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）右冠脉(RCA),起于右冠脉窦，远端有两个分支为：后降至支(PDA)和左室后支(PLA)临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支,6,临床症状评估,判断患者是否发生，主要依靠三个方面：临床表现心电图特征性改变血清心肌损伤标志物的改变,7,临床表现先兆,大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律失常、血压波动大、心电图改变明显）。,8,临床表现症状,胸痛 典型的症状是严重而持久的胸痛。部位常
3、位于胸骨中下段或其临近，呈压榨紧缩、压迫窒息、沉重的闷胀性疼痛。持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为放射痛（至左臂、上腹部、后背、下颌、颈部等）。,9,临床表现症状,心律失常 多发生在12周内，尤以24小时最多见。多为室性心律失常，频发（ 5次/分）、多源、成对、RonT室早，或短阵室性心动过速，常为室颤先兆。 下壁心梗易发生房室传导阻滞，前壁心梗如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。,10,临床表现症状,全身症状 发热（吸收热，38 0C左右，持续约一周），WBC，血沉。胃肠道症
4、状 恶心、呕吐、上腹痛。心力衰竭 （心梗后心脏缩舒功能明显减退，以及收缩不协调）主要是急性左心衰，即急性肺水肿。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。,11,临床表现症状,低血压和休克 （心肌坏死，CO下降；神经发射，周围血管扩张） 常见于心肌广泛（40 %）坏死。表现在疼痛缓解后收缩压仍80mmHg或原有血压收缩压下降80mmHg；伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝,12,诱发因素,（1）工作过累、重体力劳动（2）精神紧张、情绪激动时（3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质（4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力 屏气而导致心肌梗死（5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走（6）
5、大出血、大手术、休克、严重心律失常,13,心电图特性的改变,宽而深的Q波(病理性Q波),在面向心肌坏死区的导联上出现。 ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。 T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普遍性ST段下移，但aVR导联ST段抬高。,前间壁,急性下壁心梗,14,心电图特性的改变,动态性改变,15,心梗EGG定位,(1)间隔梗死：V1、V2。 (2)前壁梗死：V3、V4。 (3)侧壁梗死：V5、V6、aVL。 (4)下壁梗死：、aVF。 (5)下侧壁梗死：、aVF、V5、V6。 (6)下间壁梗死：、aVF、V1、V2
6、。 (7)下后壁梗死：、aVF导联病理性Q波， V1、V2呈R或RS型。 (8)正后壁梗死：V7、V8导联病理性Q波，V1、 V2导联呈R或RS型。 (9)高侧壁梗死：、aVL。,16,常规心电图的做法,12导联,18导联,17,血清心肌损伤标志物,cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。
7、肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。cTnT：0.020.13ug/L，大于0.2为临界值，大于0.5可以诊断为AMI （第8版诊断学）,18,主要内容,认识急性心梗,1,19,急诊救治,20,AMI的急诊救治,院前急救,院内处置,心电图,生化检查、鉴别诊断,心肺复苏,心肺复苏,各种生命支持,医患沟通,术前准备、转运病人,21,安全转运的注意事项,转运前做好解释工作，告知危险性搬运病人时，勿大起大落，正确使用担架保险带保持各管道通畅输液管、氧气管、气管插管等严密观察生命体征,22,急诊治疗原则,起病36小时，最多12小时,介入,溶栓,冠状动脉再通,心肌重新得到灌注,23,溶栓和
8、PCI,应用PCI和溶栓剂早期灌注可减少梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。根据症状发生的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。1.如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别。2.症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。,24,尽早进行急诊介入治疗,25,主要内容,认识急性心梗,1,26,什么是冠脉介入,一种新型诊断与治疗心血管疾病技术，经过穿刺体表血管，在数字减影的连续投照下，送入心脏导管，通过特定的心脏导管操
9、作技术对心脏病进行确诊和治疗的诊治方法。 包括：冠脉造影术、 经皮腔内冠状动脉球囊成形术、冠脉内支架植入术、冠状动脉腔内溶栓术、冠脉内超声检查术。,27,适应症,稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，狭窄的血管供应中到大面积处于危险中的存活心肌的病人。有轻度心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著，病变血管供应中到大面积存活心肌的病介入治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄者。急性心肌梗死。,直接PCI补救性PCI,28,29,护理措施术前护理,一、术前指导心理护理进行呼吸、闭气、咳嗽训练进行床上排尿、排便训练二、术前服药择期手术者术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷；直接手术者尽早顿服
10、肠溶阿斯匹林300mg和氯吡格雷 300-600mg。,30,常用的外周血管穿刺途径,桡动脉穿刺途径 股动脉穿刺途径,31,拟行桡动脉穿刺者，术前行Allen试验。留置套管针，一般选取患者左上肢的优质血管处穿刺。应避免在术侧上肢。,32,护理措施介入术后,穿刺局部的护理弹力绷带加压包扎动脉压迫止血器的应用,33,护理措施介入术后,桡动脉穿刺患者，每2小时松绷带一次，68小时后可去除绷带。观察患者末梢循环是否良好。 （借鉴：术后前两个小时每隔半小时用力握拳数次，每次握拳保持5秒钟）股动脉穿刺患者，拔出鞘管后，压迫止血后进行加压包扎，1kg沙袋加压伤口6小时，直腿平卧12小时，需床上大小便。卧床期
11、间做好生活护理。检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端的颜色、温度、感觉与运动功能情况。观察股动脉穿刺点出血与血肿情况。一旦有异常，立即通知医生。,34,护理措施局部出血倾向的观察,在观察伤口有无出血时,一定要与对侧比较,尽早发现隐性出血。 所有介入诊疗术后的患者，拔除鞘管后1小时内观察伤口和生命体征15min/次。,35,护理措施肺栓塞的预防,相关因素：术后止血对静脉的压迫； 术后肢体制动；卧床等。预防措施：术前术中术后低分子肝素皮下注射；下肢深静脉血栓形成高危患者可采用桡动脉入路。因为出血而延长下肢制动时间,则应定时按摩下肢并嘱患者做下肢肌肉原位收缩动作,促进静脉血液回流,36,护理措施造影剂
12、肾病的预防,短期强化饮水的护理 静脉补液一般被认为是预防CIN的经典手段，但长时间的补液给患者带来诸多不便。因此经口水化治疗CIN的发生是完全可行并十分必要。 术后1、2、3小时内每小时饮水400-500ml，按患者自身感受，少量多饮，已不引起胃部不适为前提。以后正常饮水，24h总饮水量不少于2000ml.术后3h尿量达800ml为标准。,37,护理措施造影剂肾病的预防,术后排尿困难者及时处理, 行导尿时1次放尿应 500ml。为使造影剂尽快排出,术后3h尿量达800ml为标准。术后30min至3h,恶心常为低血压或休克先兆,要检查有无腹膜后出血、穿刺部位内出血。术后4h时护理最关键的时期，术
13、后4h内应30min测血压1次。,38,护理措施低血压的观察,低血压定义为:血压低于90/60mmHg或收缩压较治疗前下降30mmHg以上。对于高血压,高龄,极低心功能患者,须认真对照其基础血压及脉压,综合分析整体状况,准确判断早期低血压。,39,术后低血压发生的原因,血容量不足血管迷走反射血管活性药物的使用再灌注损伤急性冠脉支架内血栓形成心包填塞其它,40,护理措施药物护理,硝酸酯类治疗：密切监测血压，以防止血压骤降，发生低血压休克。抗血小板、抗凝治疗：是否有出血倾向。,41,护理措施药物护理,欣维宁,肝素,不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死,预防心肌缺血,注意：过量用药最常见的表现是出血，主要
14、是轻度的黏膜皮肤出血和导管部位的出血。,42,护理措施心律失常的观察,再灌注心律失常的发生与冠脉闭塞后心肌缺血时间的长短有着一定的关系，6h内恢复梗死相关血管血流者再灌注心律失常发生率显著高于6h以上开通者。多支血管病变者再灌注性心律失常发生率高于单支血管病变者;前降支梗死发生再灌注性心律失常以快速型再灌注心律失常为主，易出现室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速、心室颤动；而右冠状动脉、左回旋支梗死者再灌注性心律失常以缓慢型再灌注心律失常为主，如窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞。,43,预 防：,下壁心肌梗死患者如心电图已提示窦缓、窦性静止、窦房阻滞、度以上房室传导阻滞时,应在术前安装临
15、时起搏器保护;术前、术中密切观察血压,保持收缩压在90mmHg以上,有利于冠脉灌注;术前有室性心律失常者,应给予胺碘酮静脉滴注,同时配备除颤器,以利及时除颤复律;术中曾发生再灌注性心律失常者,应待病情稳定后再护送至监护病房观察;术前应及时纠正电解质紊乱,如补钾、补镁。,44,护理要点,严密监护心悸、疼痛等心绞痛症状及心电图S-T、T的变化。术后病人出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图。术后应维持良好血压，保证有效的血容量，对预防支架内血栓具有重要意义。资料显示大多数亚急性支架内血栓发生于凌晨及上午，提示低血容量、血液粘稠是PCI术后患者支架内亚急性血栓形成的重要诱因。应强化抗凝和抗血小板治疗,
16、给予氯吡格雷、阿斯匹林和GPIIb/IIIa 受体拮抗剂三重抗血小板治疗,45,药物支架双联抗血小板治疗应坚持首剂负荷量即阿司匹林100-300mg，氯吡格雷300-600mg，以后坚持维持剂量氯吡格雷75mg/日至少坚持服用12月以上，甚至氯吡格雷的服药时间延长至2年。,口服抑制血小板聚集的药物，定期监测血小板、出凝血时间的变化；出院后继续服用药物，以巩固疗效，预防再狭窄发生。,46,护理措施,活动量：第一周要严格绝对卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动。循序渐进。饮食：发病初期要少食多餐，以低盐低脂流质饮食为主。避免过量和刺激性食物。保持大便通畅，心肌梗死患者应遵医嘱常规使用
17、缓泻药物，如麻仁丸，果导等。劝告病人不要用力排便。观察大便次数，保证每日一次,47,主要内容,认识急性心梗,1,48,急性心梗的溶栓治疗,49,急性心梗的溶栓治疗,50,急性心梗的溶栓治疗,溶栓药物尿激酶 链激酶阿替普酶（爱通立）,51,冠状动脉再通指标,1.胸痛2h内迅速缓解或消失2.2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复等电位3.血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内4.2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）5.冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限冠脉内溶栓治疗者）,52,护理溶栓治疗应用阶段,基础生命体征监测： 密切观察心率、心律、血压的变化，特别是在血栓
18、溶解、冠脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压变化非常明显，应及时记录。,53,护理溶栓治疗应用阶段,溶栓疗效观察：1.胸疼程度、部位、性质的观察2.ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照溶栓药物的要求定时记录ECG3.开始给药后密切观察心律失常的出现4.密切监测血压5.监测心肌酶谱变化情况,54,护理溶栓治疗应用阶段,不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等低血压（收缩压低于90mmHg）出血，包括皮肤黏膜出血、尿血、咯血、颅内出血等,55,护理溶栓治疗应用阶段,并发症的监测1.再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等，严密观察心电监
19、护及时发现心律失常。2.溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽量快再灌注治疗。,56,溶栓后护理抗凝治疗阶段,微量泵泵入：肝素每4-6h测定一次APTT，据APTT值调整剂量，维持APTT为正常的1.5-2倍或60-80秒。皮下注射：低分子肝素 Q12h/日。口服：阿司匹林，溶栓后100mg/日,57,其他护理措施,严格限制探视，保证患者充足睡眠和休息禁止吸烟、饮酒早期绝对卧床休息1-3天，以后逐渐增加活动量饮食应清淡、营养丰富、易消化、少产气为宜；少量多餐绝对保持大小便通常持续低流量给氧，必要时进行无创或有创通气正确指导运动,58,主要内容,认识急性心梗,1,59,健康宣教,60,健康宣教,61,健康宣教,62,ThankY YOU,感谢聆听,63,
