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1、学习要求,掌握眩晕的慨念 熟悉眩晕的病因病机 掌握眩晕的诊断和鉴别诊断 熟悉眩晕的诊断要点和治疗原则 掌握眩晕的辨证论治 能对临床病例作出正确诊治,概 念,眩晕以头晕、眼花为主要临床表现的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，统称为“眩晕”，轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状。本病为常见病证，多见于中老年人，反复发作，妨碍正常工作及生活.严重者可发展为中风、厥证或脱证而危及生命。用中医中药防治眩晕，具有较好疗效。,源 流,素问至真要大论“诸风掉眩，皆属于肝”与肝有关灵枢卫气“上虚则眩”气血亏虚元代，朱丹溪无痰不作眩痰浊明代，张景岳下虚
2、作眩肾阴虚张介宾无虚不能作眩也后代医家瘀血有关,源 流,素问至真要大论：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出 眩晕与肝关系密切。灵枢，卫气:“上虚则眩”“上气不足，脑为之满，耳 为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”. “脑为髓海”， “髓海不足，则脑转耳鸣”.认为眩晕以虚为主。 汉代张仲景认为痰饮导致眩晕，为后世“无痰不作眩” 的论述提供基础，用小半夏加茯苓汤治疗眩晕。 宋代后，进一步丰富了对眩晕的认识。严用和：“所谓 眩晕者，眼花屋转，起则眩倒是也，由此观之， 六淫外感，七情内伤，皆能导致”，第一次提出外 感六淫和七情内伤致眩说。,源 流,丹溪心法头眩说：“头眩，痰挟气虚并 火，治痰为主，挟补气药及降火
3、药。无痰不作 眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。” 明代张景岳在内经“上虚则眩”的基础上，提出下虚致眩。“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。,讨论范围,眩晕是临床常见症状，可见于西医的多种疾病。凡美尼尔氏综合征、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎一基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可参照本节有关内容辨证论治。,病因病机,年老体虚久病伤肾素体阴虚 阴虚阳亢 肝阳化风恼怒忧伤 气郁化火 风阳上扰久病失血 气虚清阳不展，血虚脑失所养脾胃虚弱 饮食失调 损伤脾胃 痰浊内生 上扰清窍劳 倦 跌仆损伤 瘀血阻窍 脑络闭阻 脑失所养久病血
4、瘀 气血不通,肝肾阴虚 阴精亏虚 脑海失养,恶心呕吐,头晕,目眩,肝阳上亢,素体阳盛，恼怒过度，肝阳上亢，阳升风动，发为眩晕。长期忧郁恼怒，气郁化火，使肝阴暗耗，肝阳上亢，阳升风动，上扰清空，发为眩晕。肾阴素亏，肝失所养，致肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，发为眩晕。,肾精亏虚,先天不足 年老肾亏 久病伤肾 房劳过度 导致肾精亏虚，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，而发生眩晕。,气血亏虚,大病久病 失血之后 劳倦过度 致气血衰少，气血两虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。,痰湿中阻,饮食不节 嗜酒肥甘 饥饱劳倦 伤于脾胃，健运失司，致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，清阳不
5、生，浊阴不降，引起眩晕。,病因 病位 清窍，与肝脾肾有关病机 脑海空虚，清窍失养 清阳受扰，瘀血阻络 (风火痰虚瘀)病性 虚证多,虚,气,血,阴,阳,实,痰浊,瘀血,小 结,风阳,变 证,肝风夹痰火上蒙清窍，阻滞经络气血不足，阴阳两虚，突发气机逆乱，清窍暂闭或失养,中风,晕厥,诊断依据,头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现。多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌仆损伤等病史。,病证鉴别,相同 头晕仆倒 不同 无半身不遂 伴半身不遂 无不省人事 有不省人事 无口眼喎斜 伴口眼喎斜 无舌强语塞 伴舌强语塞
6、,眩晕,中风,病证鉴别,相同 头晕仆倒不同 无不省人事 有不省人事 伴四肢厥冷 短时间自醒 醒后无后遗症,眩晕,厥证,临床检查,测血压、查心电图、超声心动、眼底、肾功能，明确诊断高血压病和低血压。查颈椎X线片，经颅多普勒诊断椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化，必要时作CT及核磁共振。查电测听、脑干诱发电位等，诊断美尼尔综合征。检查血常规排除血液系统疾病。,辨证要点,辨脏腑 眩晕-兼头胀痛，面潮红- 兼纳呆，乏力，面色苍白- 兼纳呆，呕恶，头重，耳鸣- 兼腰酸腿软，耳鸣如蝉-肾虚辨虚实 虚多实少，虚实夹杂辨标本 标-风火痰瘀 本-肝肾阴虚，气血不足,肝阳上亢,气血不足,痰浊,补虚泻实，调整
7、阴阳。 虚者：滋补肝肾，补益气血，填精生髓。 实者：平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。,治疗原则,主 症：眩晕耳鸣，头目胀痛，每遇烦劳郁怒加重，颜面潮红，失眠多梦，甚则肢麻震颤。舌 脉：舌红苔黄，脉弦或数。病机：肝阳风火，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清火熄风。 代表方：天麻钩藤饮加减。,肝阳上亢证,天麻钩藤饮,天麻钩藤石决膝，杜寄黄栀夜神益。 君：天麻、钩藤平肝熄风。 臣：石决明咸寒质重 平肝潜阳 除热明目 川牛膝 引血下行并活血利水。 佐：杜仲 寄生补益肝肾以治本。 栀子 黄芩清肝降火 益母草（合川牛膝）活血利水 夜交藤 朱茯神 宁心安神 诸药同用 平肝熄风，清热活血 补益肝肾之剂,加减变化,肝火
8、上炎，口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、丹皮、夏枯草清肝泻火。肝肾阴虚较甚，腰酸膝软，舌红少苔者，加枸杞， 生地、麦冬、玄参。若目赤便秘，加大黄、芒硝通腑泄热。眩晕，兼手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风，清热止痉,主症：眩晕动则加剧，劳累即发，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲色淡，心悸少寐，纳少腹胀。舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。病机：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。,气血亏虚证,舌淡苔薄白,归 脾 汤,归脾汤：归脾四君黄芪当，酸远龙眼木枣姜参芪术草补脾益气以生血，气旺血生； 当归、龙眼肉（桂圆）甘温补血养血；茯苓（茯神）、酸枣仁、远志宁心安
9、神；木香辛香而散，理气醒脾；姜、枣调润脾胃，以资化源；十二味共凑益气补血、健脾养心之功。,归脾汤,心脾同治，重在脾，脾旺气血生化有源，名为归脾。气血双补，重在补气，气为血之帅，气旺血自生，心有所养。益气养血药中用木香，理气醒脾，既复中焦运化之权，又防大量补药滋腻碍胃，使补药不滞，滋而不腻。,加减变化,兼气短乏力，便溏下坠，脉象无力，合用补中益气汤。兼自汗时出，易于感冒，重用黄芪，加浮小麦益气固表敛汗。兼便溏、腹胀纳呆，舌淡胖，边有齿痕，加薏苡仁、炒扁豆等。兼形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉，加桂枝、干姜以温中助阳。兼心悸、怔忡、少寐健忘，加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。,主症：眩晕日久不愈，精神萎靡
10、，腰酸膝软，少寐多梦，健忘。兼症：两目干涩，视力减退。或遗精、滑泄，耳鸣，齿摇；或颧红咽干，五心烦热。或面色晄白，形寒肢冷。舌脉：舌红少苔，脉细数；或脉弱尺甚。,肾精不足证,舌红少苔,病机：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。,治法：滋养肝肾，益精填髓,代表方：六味地黄丸,六味地黄丸,宋代钱乙金匮要略的肾气丸减去桂枝，附子而成，原名“地黄丸”，其意谓“小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此丸，为幼科补肾专药。阴虚：左归丸，肾阳虚：右归丸，均来源于六味地黄丸。六味地黄茱萸山，三补泄泽茯丹,六味地黄丸,君：熟地黄滋阴补肾，填精益髓臣：山萸肉补养肝肾，涩精（肝肾同源） 山 药补益脾阴，固肾 三药同用，肝、脾、肾三
11、阴并补，地黄用 量是山萸肉与山药量之和，故补肾为主。佐：泽泻利尿渗湿而泄肾浊，减地黄之滋腻 茯苓渗淡利湿，并助山药之健运 丹皮清泄虚热，制山萸肉之温涩六味共用，三补三泄，且补药用量重于“泻药”以补肾为主。,左归丸,景岳全书张介宾，由六味地黄丸化裁成。 补阴不利水，利水不补阴，而利水之法不宜渗（故去“三泻”）加入枸杞子、龟板胶、牛膝加 强滋补肾阴 善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源 不竭。故加入鹿角胶、菟丝子温润之品补阳益 阴，阳中求阴。 左归丸纯补无泄，阳中求阴是其特点。 眩晕病症，以六味地黄丸加味化裁，久晕多挟 湿与瘀。,右归丸,金匮肾气丸减去三泻，然后加鹿角胶、菟丝子、杜仲、枸杞、当
12、归以加强补阳作用。 不用泻法，保全补益之力，使药效专于温补。 补阳药与补阴药相配，阳得阴助，生化无穷，体现了“阴中求阳”的治疗法则。,药物加减,若咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，舌红，脉弦细数等阴虚生内热者，可加炙鳖甲、知母、青蒿等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神；若水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、镇肝之品，如龙胆草、天麻等。,主症：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰诞，食少多寐。舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。病机：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。,痰湿中阻证,舌淡苔白腻,半
13、夏白术天麻汤,君：半夏燥湿化痰，降逆止呕； 天麻平肝熄风，止头眩； 风痰眩晕要药。臣：白术、茯苓健脾祛湿，能治生痰之源。佐：桔子理气化痰，气顺则痰消使：甘草调和诸药 姜枣调和脾胃，生姜兼治半夏之毒 李东垣脾胃论“痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑目眩，非天麻不能除。” 半夏白术天麻汤，姜枣调和二陈尝。,药物加减,眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加 代赭石、竹茹、生姜、旋覆花镇逆止呕。 脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃。 兼耳鸣重听，可加郁金、菖蒲、葱白、白 芷以通阳开窍。 痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲 饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，用黄连温胆 汤清化痰热。,主症：眩晕，头痛健忘，失眠心悸，精
14、神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。病机：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养治法：祛瘀生新，活血通窍。代表方：通窍活血汤加减。,瘀血阻窍证,瘀血阻窍证,通窍活血汤,川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛。白芷、菖蒲、老葱通窍理气，温经止痛。当归养血活血。地龙、全蝎善入经络，镇痉祛风。药物加减：神疲乏力，少气自汗等，加黄芪、党参益气行血；畏寒肢冷，感寒加重，加附子、桂枝温经活血。,预防调护,保持心情开朗愉悦，增强战胜疾病的信心饮食有节，以清淡易消化为宜，忌烟 酒、油腻、辛辣之品，少食海腥发物 。患者病室应保持安静、舒适，避免噪声，光线柔和。保证充足的睡眠，注意养生，劳逸结合。眩
15、晕发作时应卧床休息，闭目养神，少作或不作旋转、弯腰等动作，以免诱发或加重病情。,结 语,眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。病因有饮食不节、情志不遂体虚年高、跌打 损伤等因素。病机乃肝阳上亢、肾精不足，气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络。病变脏腑为肝脾、肾三脏，多属本虚证或本虚标实之证,临床体会,武昌县医院实习时一个患者服天麻、钩藤治高血压眩晕。强调服降压药。耳源性眩晕（多与痰、湿、瘀有关）。椎基底动脉供血不足：（武汉手表厂厂长，颈椎病，特征：行动中突然发病，改善强椎环，保暖，颈椎操，每天两次，每次15分钟，保证时间很重要）。贫血：查清贫血原因、止血、补铁，加中药疗效更佳。神经官能症：以眩晕为主
16、时，给她充分的信心。,病 例 1,患者，男，58岁。 主诉：头晕目眩一天 症见：头晕目眩，颈项酸痛，动则加重，恶心呕吐涎沫，耳鸣，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦滑数。 无高血压病史。长期伏案工作，有颈椎病史。诊断：眩晕（痰浊中阻）治法：清热化痰，降逆和胃方药：黄连温胆汤 法夏12 茯苓15 陈皮6 枳实10 竹茹10 黄连6 甘草6 葛根30 田七10 郁金12,患者，男，46岁。反复发作头晕目眩一年，加重三天。近日加班后症状加重，血压波动，伴头痛，心悸，烦躁，夜难入眠，口苦，两胁胀满，大便干结，小便黄，舌红，苔薄黄，脉弦数。诊断：眩晕（风阳上扰）治法：平肝潜阳方药：天麻钩藤饮 天麻15，钩藤15（后
17、下），黄芩10，栀子10，牛膝30，杜仲30，桑寄生30，茯苓20，夜交藤30，益母草12，珍珠母30（先煎），石决明30（先煎）。,病 例 1,病 案 2,患者，男，46岁，干部。主症：头晕头痛，记忆力衰退，近5月。5月前因车祸昏迷半小时，后感疼痛头晕，心烦失眠，记忆力减退，用对症和支持疗法治疗5月效果不佳。舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力。既往有轻微头晕，失眠，无其他特殊病史。诊断：眩晕(西医诊断：脑外伤综合症)。治法：补肾养髓，兼以养心安神。方药：枸杞15克，制首乌18克，熟地15克，黄芪12克，党参15克，枣仁10克，夜交藤15克，石决明15，怀牛膝10克，赤芍10克，玄胡10克，甘草10克
18、。6剂，浓煎，少少频饮。,病 案 2,服6剂后，头晕头痛均好转，上方去玄胡，加菟丝子10克温暖肾气。嘱咐用鸽子小火熬浓汁，每次一只，以补肾养髓。又服药10剂，鸽约10只，头晕头痛痊愈。一月后，家属前来道谢，称患者能坚持阅读文件，头脑清醒，精力充沛，且头晕，失眠宿疾亦豁然若失。随访5年，均好。笔者文革期间诊治本病百余例。初起习惯用活血化瘀，效不佳。个别患者未伤于伤，却伤于药（指大剂量活血化瘀药物）后改补肾为主，却收到满意效果。,痰浊中阻 症状： 舌脉： 头晕目眩视物旋转， 舌体胖大头重如裹 边有齿印胸闷作恶， 苔白腻呕吐痰涎， 脉弦滑脘腹痞满，纳少神疲,治法：燥湿祛痰 健脾和胃 方药：半夏白术天麻汤,陈皮、法夏燥湿健脾、降逆化痰茯苓、白术健脾利湿天麻熄风止眩生姜和胃止呕呕吐甚竹茹脘闷、腹胀、纳呆、肢重藿香、苡仁、砂仁耳鸣、重听葱白、郁金、石菖蒲痰热上扰黄连温胆汤,瘀血阻窍,症状： 舌脉： 眩晕时作， 舌质紫暗头痛如刺， 有瘀点瘀斑面色黧黑， 脉弦涩或细涩口唇紫暗，肌肤甲错，心悸失眠，耳鸣耳聋,治法：祛瘀生新 通窍活络 方药：通窍活血汤,赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀麝香开窍散结止痛老葱通阳散结黄酒行气、活血补气、温阳、祛风法,
