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1、疑难血管通路穿刺个案分析,有奖问答:,内瘘血流量如何计算 ？AVF 穿刺方法 ？新瘘前三次的穿刺方法 ？,看到这样瘀斑，你会想到？,案例介绍,患者，男，65岁，慢性肾小球肾炎，CKD-5期 咳嗽、气促、发热入院4次；气促咯血入院1次；皮肤瘀斑、舌头血肿入院1次 高血压、糖尿病、风湿性心脏病（二尖瓣、主动脉瓣置换术后）、腹股沟斜疝、哮喘病史、房颤心律 1995年起长期服用华法林, 3 mg/qd,血液透析治疗情况,脱水量1.52.5L透前血压77119/4692mmHg透中血压9887/6571mmHg透后血 压96105/4566mmHg,透中血 压,透析频率,溶栓No1：NS50+尿激酶20
2、万溶栓No2： NS50+尿激酶30万结果： AVF闭塞 右前肢瘀斑,血管通路使用情况,凝血指标异常（INR: 2.743.46）,肱动脉造影图,AVF头静脉段瘤样扩张,侧支血管扩张,动静脉内瘘的彩超,血流量 =流速横截面积=1313.14 (0.84/2)260= 4353ml/min,穿刺后上臂肿胀,按预定计划有规律的穿刺右前肢瘀斑内瘘前三次使用由护士直接指压，止血后方可离开喜疗妥外涂/喜疗妥联合湿热敷高血压、糖尿病、风湿性妥善固定: 桥接、约束带老年或皮肤松弛的内瘘血管，穿刺成功后，将针头斜面转至朝下，以防血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上血管外观明显粗大，弹性好，选择45穿刺，进针后顺血管
3、方向送入妥善固定: 桥接、约束带“三定”定点、定角度、高血压、糖尿病、风湿性A、V穿刺点间距5cm（A、V位于同一条血管）,办理入院监测凝血指标密切观察肿胀、瘀斑变化合理用药复查B超、上臂CT,对症处理,B超示穿刺贯穿伤,内瘘前三次使用由护士直接指压，止血后方可离开皮肤瘀斑、舌头血肿入院1次视：血管外观显露清晰，可凸于皮肤表面“三定”定点、定角度、评估肝素用量基础疾病、用药、凝血功能等评估肝素用量基础疾病、用药、凝血功能等视：血管外观显露清晰，可凸于皮肤表面一次穿刺不成功，可在原部位做一次调整，仍不满意，拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿喜疗妥外涂/喜疗妥联合湿热敷A、V穿刺点间距5cm（
4、A、V位于同一条血管）血管较深，水肿、走向不明，弹力绷带加压或纱球局部压迫 ，推开穿刺区域水分，以利穿刺成功看到这样瘀斑，你会想到？,耗时4个月肿胀逐渐消散,局部护理禁止穿刺抬高患肢喜疗妥外涂马铃薯片外敷远红外线灯照射选择易于接受的血管通路替代心理安抚,合理的穿刺部位新瘘成熟期，血管条件，穿刺时机听：听诊内瘘血管明显震颤音血管细小，柔软，小号针（17G）10 15穿刺一次穿刺不成功，可在原部位做一次调整，仍不满意，拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿定深度按预定计划有规律的穿刺= 4353ml/min,AVF穿刺方法,绳梯法内瘘血管长度旋梯式穿刺法向心、离穿刺交替进行,扣眼法“三定”定点、定
5、角度、 定深度 除痂 穿刺针选择： 扣眼隧道形成阶段 ,锐针 (16G、17G) 扣眼隧道形成后, 钝针(16G、17G),区域穿刺法穿刺点相隔间距1cm,定点穿刺法,不同穿刺方法比较,不同穿刺方法对动静脉内瘘的影响护理研究.2014.28（1）；321-322,各种穿刺方法后血管,区域式 (两年),扣眼式 (十年),绳梯式 (三年),制定AVF使用计划,新瘘成熟期，血管条件，穿刺时机依据手术制出血管通路图标注穿刺点按预定计划有规律的穿刺,AVF穿刺计划图,4,3,2,1,2,3,4,1,静脉穿刺点,动脉穿刺点,新瘘穿刺流程（1）,充分评估基础疾病、血管条件、血压、用药内瘘成熟情况,视：血管外
6、观显露清晰，可凸于皮肤表面触：血管粗大，有弹性，有明显的震颤感听：听诊内瘘血管明显震颤音,局部皮肤情况穿刺点离吻合口距离3cmV穿刺点避开内瘘血管，优选外周血管作V回路A、V穿刺点间距5cm（A、V位于同一条血管）,穿刺部位,选择适当穿刺针型号（17G）先穿刺V，再穿刺A双人配合操作，有经验丰富的护士穿刺内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接，松开穿刺针夹子，穿刺成功后马上开启血泵，血液流出畅通，减轻内瘘血管内压力顺、反穿依据患者血管情况而定,新瘘穿刺流程（2）,穿刺：,AVF穿刺角度,45,2530,1015,血管外观明显粗大，弹性好，选择45穿刺，进针后顺血管方向送入常规选2530穿刺血管细
7、小，柔软，小号针（17G）10 15穿刺,AVF穿刺小技巧,血管较深，水肿、走向不明，弹力绷带加压或纱球局部压迫 ，推开穿刺区域水分，以利穿刺成功 血管迂曲，硬化较严重，进针约1/2到 2/3 为宜，过长易穿透血管壁 一次穿刺不成功，可在原部位做一次调整，仍不满意，拔针选择其它部位，切忌在原部位反复试穿老年或皮肤松弛的内瘘血管，穿刺成功后，将针头斜面转至朝下，以防血泵抽吸时血管壁贴到针头斜面上保暖，血管遇冷收缩痉挛，管腔变细,AVF的特殊护理,百多邦外涂冰敷75酒精湿敷50MgSO4湿敷热敷马铃薯切片外敷喜疗妥外涂/喜疗妥联合湿热敷（西藏）红花酒精外敷远红外线照射木瓜酒湿敷,引起血肿、瘀血的原
8、因分析,血肿、渗血的预防（1）,勿过早使用内瘘 新内瘘成熟一般需48w合理的穿刺部位 提高穿刺成功率,A点距吻合口 3cm，距瘘口越近越易发生 血 肿穿刺点需偏离桡骨，以免患者手腕活动时引起血管渗血忌在吻合口狭窄处或解剖口弯曲部位进针,止血带应扎在肘关节以上，避免过紧，压力过大向心方向穿刺动脉出路，非瘘静脉作回路 内瘘血管穿刺前把穿刺针与动脉血路连接，松开穿刺针夹子，穿刺成功后立刻开启血泵，1530ml/min,避免血管内高压渗血。,血肿、渗血的预防（2）,评估肝素用量基础疾病、用药、凝血功能等妥善固定: 桥接、约束带有效的止血方法:,压迫力度，不出血+内瘘搏动或震颤压迫时间：1530min，不少于15min凝血机制差者，适当延长时间内瘘前三次使用由护士直接指压，止血后方可离开静脉穿刺点压力动脉端压力,谢 谢！,
