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1、病毒性脑炎,定义,病毒性脑炎和脑膜炎 是由于各种病毒引起的颅内急性炎症 当炎症主要在脑膜时，则称为病毒性脑膜脑炎。若主要累及大脑实质时，则称为病毒性脑炎。病毒性脑炎系多种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病，起病急，临床表现复杂。,病因,1、肠道病毒：柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道病毒71。2、虫媒病毒：乙型脑炎病毒,马脑炎病毒,易合并中枢神经系统感染,病变多集中在神经元。3、疱疹病毒：单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、 巨细胞包含体病毒、EB病毒等。4、 副粘病毒属病毒：流行性腮腺炎、麻疹病毒、风疹 病毒。,病理,脑膜和/或脑实质广泛性充血、水肿，有淋巴细胞 和浆细胞浸
2、润。血管内皮细胞及周围组织坏死。神经髓鞘变性，坏死和髓鞘崩解。,发病机制,病毒 肠道 呼吸道 人体 淋巴系统繁殖 血液 各脏器繁殖 血液 脑或脑膜组织 宿主对病毒抗原剧烈反应 中枢神经症状 脱髓鞘病变 血管及血管周围 脑组织损害,临床表现,决定因素为神经组织受侵犯的部位及程度。 病毒的数量与毒力 机体的免疫力,临床表现, 病毒性脑膜炎：起病急 有前驱疾病 嗜睡、头疼、烦躁不安、可有脑膜刺激征 脑膜刺激征 颈强直、屈髋伸膝实验（Kernig征）和抬颈实验 (Brudzinski征)。当婴儿前囟未闭时,可以不明显或出现较迟.,临床表现, 病毒性脑炎 临床表现取决于病变在脑室的部位、范围和严重程度
3、主要表现为发热、惊厥、意识障碍以及颅内压增高症状1、前驱期症状：为一般急性全身感染症状：常表现为上呼吸道或消化道的症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等。,临床表现,2、中枢神经系统症状 意识障碍轻者对外界反应淡漠、迟钝或烦躁、 嗜睡；重者出现谵妄、昏迷。 颅内压增高头痛、呕吐、头晕甚至出现脑疝，婴儿的前囟饱满。 抽搐可以为局限性、全身性或为持续状态，多数表现为全身性发作.。,临床表现,运动功能障碍根据受损的部位可以表现为中枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作，肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视、面瘫或吞咽障碍等。 精神障碍如记忆力减退，定向障碍，幻
4、听、幻视；情绪改变、易怒，有时出现猜疑，常因此而误为精神病或额叶肿瘤。,五、辅助检查,1、脑电图:多为弥漫性或局限性异常慢波,少数伴有 棘波或棘慢波2、脑脊液：压力上升，外观清亮，WBC 0数 百，淋巴为主，蛋白质多正常或稍增 高，糖正常，无菌。3、病毒学检查：早期应作大便，咽分必物和脑脊液 的病毒学诊断。,诊断,前驱感染史临床症状、体征脑脊液改变脑电图神经影像学检查,鉴别诊断,首先应排除其它脑部病变化脓性脑炎：结核性脑炎： 脑肿瘤：可通过CT，头颅超声波检查。急性中毒性脑病：往往有败血症、重症肺炎或中毒性菌痢等原发病存在。,鉴别诊断应与 病毒性脑炎 结核性脑炎 隐球菌性脑炎 鉴别,情况 正常
5、 化脑 结脑 病脑 隐球菌性脑炎压力kp 0.691.96 高 高、阻塞时低 正常或升高 高或很高外观 清 混浊 微浑、毛玻璃样 清亮、个别微浑 微浑、毛玻璃 潘氏 + + + + WBC 010 数百数千 数十数百 正常数百 数十数百 106 儿婴020 多核为主 淋巴为主 淋巴为主 淋巴为主蛋白 0.20.4 增高 增高 正常 增高定量g 新生儿0.21.2 或明显增高 或明显增高 或轻度增高 或明显增高糖 mmol/L 2.84.5 明显降低 明显降低 正常 明显降低氯化物 117127 多数降低 多数降低 正常 多数降低mmol/L其他 涂片革兰氏染色 簿膜涂片抗酸 特异性抗体阳性 涂
6、片墨汁染色 培养可找到病菌 染色可有抗酸菌 培养可找到病菌,治疗,（一）一般治疗：1、退热、营养脑细胞；保证水、电解质平衡和营养供给。2、控制脑水肿和颅内高压：甘露醇、地塞米松、速尿 3、控制惊厥和严重精神行为：苯巴比妥、安定,治疗,（二）抗病毒治疗： 其共同特点：毒性相对低、多有口服制剂、能迅速有效的抑制病毒DNA合成。利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦。 利巴韦林 主要用于RNA病毒和丙肝病毒感染的治疗。用法：10-15mg/kg.d。,治疗,阿昔洛韦 主要用于单纯疱疹病毒（HSV）型和型及水痘-带状疱疹病毒感染，包括这些病毒引起的脑炎，疗效肯定，可大幅度降低HSV脑炎的病死率。用法：20-30
7、mg/kg.d。 更昔洛韦 主要配用于严重CMV感染，疗效也相当肯定，毒副作用不很强。用法：10mg/kg.d。可透过血脑屏障。,治疗,（三）大剂量丙种球蛋白治疗病毒性脑炎作用机制：1、丙球含有大量的抗病毒抗体，可中和病毒，清除病毒血症；2、可提供许多抗细胞因子的单克隆抗体，中和过高水平的前炎症细胞因子，减轻免疫炎症反应，减轻脑细胞的损伤；3、抑制吞噬细胞和T细胞转化，使多种前炎症细胞因子的产生减少，从而减轻免疫炎症反应，减轻对脑细胞的损伤；4、抑制内源性致热性细胞因子的产生，达到退热效应。 用法：400mg/d/kg，连用3-5天；1g/d/kg，用2天; 2g/d/kg,用1天。,护理措施
8、,病情观察一般护理症状护理基础护理康复的护理,病情观察,病情观察: 小儿的神经系统发育尚不健全, 稳定性差, 对外界干扰刺激有较强的反应, 病情变化快, 故需严密观察生命体征的变化, 重症患儿行心电监护, 注意观察患儿的意识、精神状态, 瞳孔、呼吸节律和频率的变化、及四肢肌张力、有无惊厥以及惊厥发生的次数及持续的时间, 若患儿出现意识模糊、烦躁不安、喷射状呕吐、瞳孔不等大或忽大忽小等情况, 应考虑有颅内压增高或脑疝形成的可能; 若出现呼吸急促, 呼吸不规则, 血氧饱和度下降应考虑有呼吸衰竭的可能应立即采取应急措施。,病情观察,观察主要从以下几个方面 面色 体温 呼吸 心率 血压 神志 尿量,病
9、情观察,正常面色： 面色红润 缺氧时紫绀 贫血、休克时苍白正常体温：肛温37.5 口腔 37 腋下36.5 在感染的情况下，体温可以升高； 在休克晚期时，体温会下降； 体温中枢病变时，体温忽高忽低,病情观察,正常呼吸频率： 新生儿 40-45次/分1月-1岁 30-40次/分1岁-3岁 25-30次/分3岁-14岁 18-25次/分节律规则,病情观察,呼吸：在感染、炎症、缺氧等情况下，可以引起呼吸频率及节律的改变。 呼吸衰竭：表现呼吸困难，呼吸频率及节律改变（深浅不一或浅慢呼吸、屏气）。 中枢性呼吸困难早期呈潮式呼吸，继之可出现间歇性吸气样、抽泣样呼吸。 酸中毒时，呼吸急促、深长。,病情观察,
10、心率正常值： 新生儿 120-140次/分 1岁以内 110-130次/分 2-3岁 100-120次/分 4-7岁 80-100次/分8-14岁 60-80次/分,病情观察,血压：标准收缩期血压【（年龄2）80】0.133Kpa 。 此数值的2/3为舒张期血压收缩期高于此标准2.67kpa(20mmhg)为高血压低于此标准2.67kpa（20mmhg）为低血压,病情观察,正常情况： 婴儿 400-500ml/天 幼儿 500-600ml/天 学龄前儿童 600-800ml/天 学龄儿童 800-1400ml/天,病情观察,少尿： 婴幼儿 200ml/天 学龄前儿童 300ml/天 学龄儿童
11、400ml/天 无尿： 每天尿量少于30-50ml 肾功能衰 竭，休克时尿量减少，甚至无尿。,病情观察,意识障碍分级为： 嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。,病情观察,瞳孔的观察瞳孔直径小于2 mm称瞳孔缩小，小于1 mm为针尖样瞳孔，瞳孔缩小见于有
12、机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。 单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔直径大于5 mm称瞳孔扩大，见于阿托品药物反应、颅内压增高、濒死状态、 双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝等。两侧瞳孔不等大，见于脑外伤、脑肿瘤等。,病情观察,肌力：一般把肌力分为05级0级：完全瘫痪，无任何肌收缩活动；1级：可见轻微肌收缩但无肢体移动2级：肢体能在床上移动但不能抬起；3级：肢体能抬离床面但不能对抗阻力；4级：能做部分对抗阻力的运动；5级：正常肌力。,一般护理,一般护理: 环境的护理: 病室环境要安静舒适, 温湿度适宜, 各种检查及治疗护理集中进行, 重病人应安置在监护病房或抢救室, 专人护理, 室内应备有
13、各种抢救物品和设备, 便于抢救时使用,饮食护理,饮食护理: 由于高热患儿丢失大量的体液, 需要补充足够的水分, 以保证体内水平衡, 视病情可给予流质或半流质饮食, 昏迷患儿不能进食者给以鼻飼高热量高维生素流质饮食; 恢复期意识清醒的患儿应逐渐锻炼口嚼和吞咽动作, 从少量流质、半流质开始逐渐适应。,症状护理,（一）发热的护理：1、 高热护理: 体温 38 ，给予物理降温, 药物冰枕、冰帽及冰敷大血管处, 冷盐水保留灌肠, 温水擦浴, 鼓励患儿多饮水等方法降温。药物降温, 给予消炎痛栓塞肛或口服退热剂,赖氨匹林静脉推注或肌内注射。 亚冬眠疗法：非那根、冬眠灵，肌内注射或静脉滴注。 0.5 小时后复
14、测体温,以后每4小时测体温1次, 出汗多要及时更换衣物, 同时注意防止受凉。,症状护理,2、中枢性高热，体温在39以上，头颅局部亚低温治疗中枢性高热，我们用冰帽治疗，效果均满意。冰帽治疗时间较长，需注意加强监测和护理：（1)争取早期使用，疗效较明显;（2)预防耳廓及枕部冻伤发生；（3）定时更换冰帽内的冰袋。,症状护理,3、超高热对机体的危害不论何种原因引起的超高热,对机体细胞膜和细胞内结构都有直接损害作用。体温高于41.1时线粒体的氧化磷酸化及能量代谢发生障碍,体温4243持续数分钟以上均可引起全身各种细胞不可逆的损坏,脑、肝、心、肾的变化最为突出,如持续2h以上不易恢复,如不死亡者,也可能发
15、生言语意识障碍等后遗症。甚至在昏迷后几小时内导致死亡,症状护理,（二）惊厥护理1、立即将患儿置于平卧位, 头偏向一侧, 解开衣领及裤带, 保存呼吸道通畅, 及时吸痰防窒息的发生。2、控制惊厥, 遵医嘱及时给予镇静剂止惊, 将裹以纱的压舌板置于上下齿之间, 以防舌咬伤。持续惊厥的小儿要及时给予氧气吸入, 要专人守护, 按医嘱给予降颅压、止惊、镇静处理, 直至病情缓解。,症状护理,（三）昏迷的护理 患儿取平卧位, 一侧背部垫高, 头偏向一侧,以便分泌物及时引流排出, 上半身抬高20 30, 以利于静脉回流, 降低脑静脉窦压力, 有利于降低颅内压; 经常更换体位, 按摩受压部位, 每2小时翻身1次,
16、 轻拍背部促进痰液流出, 减少坠积性肺炎的发生, 同时要加强口腔和眼部的护理。,症状护理,（四）瘫痪的护理: 加强与患儿的沟通, 鼓励患儿增强自我照顾的能力和信心; 教会家长协助患儿翻身及皮肤护理的方法, 可适当的使用气圈、海绵垫、气垫床等防护用具, 保持瘫痪肢体处于功能位; 根据病情可适当的采取针刺、理疗及按摩方法, 协助患儿及早进行肢体锻炼, 活动要循序渐进, 既要注意各方面要活动到位又要要注意动作的强度避免粗暴, 防止及损伤。,基础护理,基础护理: 要保持患儿的皮肤清洁, 每天温水擦浴1 次, 保持口腔清洁, 清醒患儿可用生理盐水饭后漱口, 昏迷患儿口腔护理2次/日, 留置胃管鼻饲患儿,
17、 每次鼻饲前应确定胃管是否在位, 遵医嘱要求按时按量哺喂, 喂食前后均需用少量温开水冲洗胃管, 定期更换胃管1 次, 保持胃管通畅，保持大小便通畅，尿潴留者按压膀胱排尿，尿失禁者注意皮肤护理。,康复的护理,有部分患儿留有不同程度的后遗症, 包括反应迟钝、记忆力减退、肢体功能障碍等并发症。护理人员要鼓励患儿及家属, 树立信心, 按疗程坚 持康复训练, 反复刺激诱导促进智力和语言的恢复还可配合推拿、按摩、针刺、理疗等综合措施进行康复训练, 同时还可配合高压氧治疗, 每个疗程10天, 连续治疗2个疗程, 可进一步改善脑缺氧, 减轻脑水肿, 促进脑功能的恢复。,药物护理,抗病毒药物： 1. 不可与含钙
18、的输液配伍。 2. 不宜与血液、血浆及蛋白质输液剂配伍。 3. 别 嘌呤醇可加重本品对神经系统的毒性，不宜与别嘌呤醇并用。 4. 与干扰素同用，可加重不良反应。,药物护理,脱水剂（20% 甘露醇）：副作用：水和电解质紊乱最为常见；寒战、发热；排尿困难；血栓性静脉炎；甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死；过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克；头晕、视力模糊；渗透性肾病(或称甘露醇肾病)。,药物护理,脱水剂（甘油果糖）：甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长。250ml需滴注11.5小时。根据年龄、症状可适当增减。,药物护
19、理,镇静剂：安定由于肌注吸收较慢，故以采用静注为宜，不能静注时才用肌注。有青光眼病史及重症肌无力患者应禁用，孕妇和婴儿不宜使用。此外不宜与鲁米那合用，以免增强中枢神经系统抑制作用，过量服用可引起头痛、言语不清、心动过缓、血压下降、视物模糊及复视等现象。,药物护理,镇静剂：鲁米那钠：副作用：用药后可出现头晕、困倦等后遗效应，久用可产生耐受性及成瘾性，多次连用应警惕蓄积中毒；少数病人可出现皮疹、药热、剥脱性皮炎等过敏反应；长期用于治疗癫痫时不可忽然停药，以免引起癫痫发作，甚至出现癫痫持续状态；一般应用510倍催眠量时，可引起中度中毒； 1015倍则引起重度中毒。,药物护理,糖皮质激素： 副作用：水电解质紊乱：钠潴留、体液潴留、低 钾性碱中毒 骨质疏松 高血压 血糖升高 类柯兴综合征,药物护理,糖皮质激素：副作用： 抑制儿童生长和致畸作用 精神异常：欣快感、失眠、癫痫发作 消化道症状：溃疡、出血、穿孔等 皮肤：妨碍伤口愈合、皮肤、薄脆、色素沉着、毛囊角化、反复肌注后皮肤萎缩等 潜在感染 反跳作用,
