痉挛的康复治疗课件.ppt

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1、痉挛的康复治疗,郭友华,痉挛的机制及临床评定,痉挛及肌张力的概念上运动神经元综合征表现 痉挛的神经生理机制痉挛的优劣处常用痉挛评定量表介绍 痉挛评定注意事项,痉挛的定义,还没有一个统一的定义,Lance（1980）对痉挛的描述,痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高、并伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，属于上运动神经元综合征的表现之一。,目前国际上普遍采用的痉挛定义A motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) wi

2、th exaggerated tendon jerks, resulting from hyper-excitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndromeLance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP (eds): Spasticity:Disordered Motor Control. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1980,临床上所指的痉挛,

3、检查者被动牵拉肌群诱发肌肉张力增加的主观感受,肌张力,肌肉的表面张力生理学被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力临床上被检查者肌肉放松，检查者按压肌肉或被动活动肢体时所感觉到的阻力,来自于组织的物理特性肌肉或结缔组织内部的弹性反射性肌肉收缩即牵张反射(stretch reflex),7,正常肌张力的特征,近端关节可以进行有效的同时收缩具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力肢体被动置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动功能的能力被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵

4、抗感,8,上运动神经元损伤后,不会发生改变的是肢体组织物理特性,阻力增加发生在肌肉、肌腱单位的改变（如挛缩）和/或发生于节段反射弧内（如活动过强的牵张反射）的改变,牵张反射（stretch reflex）或肌伸张反射（myotatic reflex）,运动神经元 梭外肌收缩快速牵拉肌肉（） 肌梭传入( Ia) （）脊髓 r运动神经元 梭内肌收缩,脊髓感觉和运动系统联合作用的神经环路感觉神经元发出信号，与运动神经元产生兴奋性联系，兴奋同一块肌肉,牵张反射:自主抑制(Autogenic Inhibition),肌肉牵张 （Ia 传入） （） 传出肌肉收缩牵拉肌腱 （Ib 传入） （） 传出肌肉放松

5、,牵张反射：交互抑制(reciprocal inhibition),当主动肌因牵拉收缩时，拮抗肌必须放松。拮抗肌的放松由脊髓中的抑制性中间神经元产生兴奋，抑制支配该关节拮抗肌的运动神经元,12,上运动神经元,脊髓内除前角细胞以外的所有神经细胞胞体或神经纤维所有上位结构中对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞及下行性神经束病变统称为上运动神经元综合征肌张力增高腱反射活跃甚至亢进病理反射阳性,脊髓前角细胞胞体、脊神经以及第3-10颅神经的神经核和轴索病变肌张力降低腱反射下降或缺如病理反射阴性,下运动神经元,上运动神经元综合征表现,阳性症状(positive symptom)肌张力增高腱反射增

6、强阵挛（重复性牵张反射释放）屈曲反射释放(病理反射)Babinski 征粗大的协同运动模式（mass synergy patterns）,粗大的协同运动模式,上肢屈曲模式,上肢伸展模式,上运动神经元综合征表现,阴性症状(negative symptom)手指的精细动作减少肌肉无力运动缓慢肌肉和肢体的选择性活动能力减弱痉挛肌群的远期变化僵硬（stiffness）挛缩(contracture)纤维化(fibrosis)肌肉萎缩(atrophy)对患者来说，阴性症状的改善更为重要,引起痉挛的常见疾患,儿童脑瘫 脑卒中 颅脑外伤,脊髓损伤 多发性硬化 神经系统退变性疾患,17,脑出血,脑梗塞,脑外伤,

7、多发性硬化,痉挛的神经生理机制,目前仍不太清楚可能的假说运动神经元兴奋性增强牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强脊髓上机制其它？,痉挛的神经生理机制,运动神经元兴奋性增强兴奋性输入增强节段性输入（segmental afferents）增加中间神经元的兴奋性增加（局部）下行通路（前庭脊髓侧路）,痉挛的神经生理机制,抑制性突触的输入降低Renshaw细胞募集（recruitment）受抑制Ia抑制性中间神经元Ib传入纤维,21,Renshaw细胞募集受抑制,Renshaw cell（闰绍细胞）是脊髓前角内的一种抑制性中间神经元，它接受前角运动神经元轴突侧支的支配，其活动经轴突回返作用于脊髓前角运动

8、神经元，反馈地抑制原先发动兴奋的神经元和其他神经元。,牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强兴奋性中间神经元对肌肉的传入更敏感兴奋阈（threshold）和增益（gain）兴奋阈降低（低于正常的刺激）增益增大（阈值不变，反射力增大）,伸肌收缩,痉挛的神经生理机制,脊髓上兴奋性改变前庭脊髓外侧束网状脊髓束节段性反射功能改变下行通路（如网状脊髓束）对接受皮肤和肌肉传入的中间神经元的抑制作用减弱或丧失,24,痉挛的有益之处,伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力相对保持肌容积 在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松 降低麻痹肢体的依赖性水肿 充当静脉肌肉泵，

9、降低发生深静脉血栓的危险性,25,痉挛的有害之处,阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡 伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 导致缓慢的自主运动 屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险 自发性痉挛导致睡眠障碍 髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能 痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等 持续的屈肌痉挛导致疼痛 增加骨折、异位骨化的危险性,痉挛的评定,临床评定实验室评定,痉挛的评定：评定目的,了解有无痉挛了解痉挛的程度为治疗提供客观依据（是否需要治疗）了解治疗效果,痉挛的临床评定：评定方法,观察定性方便主观评定,量表评定定量可重复主观,实验室检查定量客观需要设

10、备,成年人痉挛常用评定量表,肌张力分类,低张力 (hypotonia)肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力正常张力 (normal tone)被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉高张力(hypertonia)肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力张力障碍(dystonia)肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现,肌张力临床分级,等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应 1 低张力 被动活动肢体反应减弱 2 正常 被动活动肢体反应正常 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应 OSullivan SB, Schmitz JT

11、. Physical Rehabilitation: Assessment and Rehabilitation (3rd ed). F.A.Davis, 1994,97-110.,Ashworth痉挛量表(Ashworth Spasticity Scale),0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Ashworth B.

12、Preliminary trial of carisprodol in multiple sclerosis. Practitioner 1964,192:540-542.,改良Ashworth痉挛量表 （Modified Ashworth Scale， MAS）,0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+ 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个R

13、OM内均有阻力，活动比较困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity. Phys Ther 1987, 67:206-207.,34,改良Ashworth分级法与原始Ashworth分级法 的区别,原始5级分级法评定时易出现集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平 改良分级法添加了一个1+级，以降低处于中间级别附近的集束效应 改良分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运

14、动的速度控制在1s内通过全关节活动范围,综合痉挛量表 （Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射0分：无反射1分：反射减弱2分：反射正常3分：反射活跃4分：反射亢进,肌张力0分：无阻力2分：阻力降低4分：正常阻力6分：阻力轻到中度增加8分：阻力重度增加,阵挛1分：无阵挛2分：阵挛1-2次3分：阵挛2次以上4分：阵挛持续超过30秒,结果判断 0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定

15、.现代康复，2000，4：88-91.,Penn痉挛频率量表 （ Spasm Frequency Scale）,0分 没有痉挛1分 刺激时引起轻度痉挛2分 每小时痉挛出现1次3分 每小时痉挛出现1次以上4分 每小时痉挛出现10次以上,Penn RD,Savoy SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.,37,每天痉挛频率量表0 无痉挛;1 每天有1次痉挛；2 每天有1-5次痉挛；3 每天有5-9次痉挛；4

16、 每天有10次以上痉挛,髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating),0. 肌张力不增加1. 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到452. 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到453. 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到454. 需要2个人才能将髋关节外展到45Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Treatment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.,39,视觉类比评定（visual

17、 analog scale, VAS）,0分肌张力极度降低（软瘫）,10分肌张力极度增高（僵硬）,40,痉挛的综合评定,Brunnstrom 运动功能评定 Fugl-Meyer评定量表 Rivermead 运动指数 手精细功能评测九柱孔检查 手功能测试日常生活活动评定 Barthel指数 改良Barthel指数,Brunnstrom分期,分期 上 肢 下 肢期 软瘫，无自主运动期 出现痉挛和共同运动 屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后期 可随意引起共同运动 可随意引起共同运动 手钩状抓握，无随意伸展或放松 期 脱离共同运动（痉挛减轻） (1) 手触摸骶尾部 (1)坐位屈膝9

18、0 (2) 上肢前屈90，伸肘 (2)坐位,踝背伸 (3) 拇指90，前臂旋前旋后 (3)坐位,先屈膝,后稍伸膝 (4) 拇指侧方外展及放松 (4)站立,先屈膝,后稍伸膝 (5) 手指小范围运动,Brunnstrom分期,分期 上 肢 下 肢期 独立或分离运动 (1) 上肢外展90，伸肘 (2) 上肢外展180，伸肘 站立 (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (1) 伸髋、屈膝 (4) 手抓握圆柱体与球状物体 (2) 踝背伸 (5) 手指不同范围的随意伸 (3) 伸膝期 协调运动（痉挛基本消失） (1) 双上肢外展90 (1) 站立位，伸膝，髋外展 (2) 双上肢外展180 (2) 坐位，屈膝，小腿旋

19、转 (3) 伸肘位前臂旋前旋后 (3) 坐位，足内翻外翻 燕铁斌，窦祖林主编. 实用瘫痪康复. 人民卫生出版社，1999,101-102.,九柱孔检查,受试者将9支小木柱(不是圆珠)放进一个面积为12.5cm2的正方形木板上的插孔中，然后将小木柱逐一拨出小木柱的直径为0.625cm，长度为6.875cm插孔的直径稍大于小木柱的直径，并使每个孔的中心相距为 6.875cm。记录所需要的时间（以秒为单位）分别用两只手各测量一次,先从利手开始每次拿起一支小木柱放进孔中，直至9支小木柱全部放进孔中小木柱放进孔的顺序无特别要求,手功能测试,钩状抓握：如提小箱，此时拇指不必参与园筒状抓握：如抓握玻璃杯，拇

20、指紧贴该物握拳样抓握：如抓握住一球棒或锤柄球状抓握：抓握园球状物如苹果。指尖抓握：拾起一小物体如一根针手掌抓握：如拾起或握持一小物体如钢笔侧面抓握：如用拇指与食指的外侧面抓握一张卡片,47,燕铁斌主编.现代康复治疗学.广东科技出版社，2004：106-111,结果判断总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小60分以上：良 ADL基本自理5941分：中有功能障碍，ADL部分自理（需要帮助才能完成ADL）40分以下：差ADL明显或完全依赖他人照顾2021分：ADL部分依赖（需要很大帮助才能完成ADL)20分以下：ADL完全依赖（完全需要帮助才能完成ADL),Barthel指数,痉挛的实验

21、室评定：评定方法,神经电生理检查肌电图技术钟摆试验生物力学技术步态分析比较困难，技术上不够成熟,痉挛的神经电生理检查,H-反射：电刺激胫后神经直接引起其支配腓肠肌的诱发电位成为M波（直接刺激运动神经纤维的反应），此后经过一段潜伏期又出现第二个诱发电位称H 波（刺激IA类传入纤维，冲动进入脊髓后逆向激发运动神经的兴奋产生的反射性肌肉收缩）。1918，Hoffman介绍亚极量刺激，记录到与踝和膝反射有关的肌肉动作电位 （H-reflex）短潜伏期动作电位（M-response）,痉挛患者H反射波幅增高H反射潜伏期缩短Hmax/Mmax 比：明显增加牵张反射阈值：明显降低,51,痉挛的神经电生理检查

22、,F波:少数脊髓前角（或脑干运动神经核）运动神经元在受到逆行冲动的刺激后产生兴奋并再次沿着运动轴突顺行传导至肌肉而引出的小电位。由Magladery 和 MC Dougal在1950年首次对它进行了详细的描述因为最早在足部（foot）肌肉被发现，所以命名为F波。超极量刺激运动神经单位的生理完整性是F波出现的基础，一旦神经的某一段因病变传导减慢，F波的潜伏期即会延长，在神经严重变性或被切断时，F波就不能被引出，所以F波能用来评价运动神经纤维包括近段在内的全程的功能状态。,痉挛患者F波时限和波幅增加,痉挛的电生理检查,钟摆试验 （Pendulum test）1951年Wartenberg提出，主要

23、用于下肢痉挛评定,方法受试者坐在床边，小腿自然下垂测试时，检查者用手抬起受试测小腿至完全伸直，然后松手，让小腿在重力和惯性作用下摆动,钟摆试验,痉挛的步态分析（gait analysis）,利用表面电极及步态分析仪，收集下肢肌肉的生物力学和肌电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态的影响,步态分析系统,体表肌电图,摄像机,测力板（台）,标记物（球）,步态分析系统,步态周期中的关节活动,步态周期中的肌电活动,步态周期中的多项比较,痉挛评定中的注意事项,使用通用的量表统一标准不要随意修改了解量表的应用范畴适应对象效度(validity)信度(reliability)同时注重功能及ADL的评定处理时与患

24、者的功能相结合,痉挛评定中的注意事项,记录结果时，还须注明 测试的体位 是否存在异常反射 是否存在影响评定的外在因素 （如环境温度、评定的时间、药物等） 痉挛分布的部位 对患者ADL等功能活动的影响 所应用的药物、治疗技术是否有效,62,康复治疗 药物治疗 手术治疗,痉挛的治疗,63,痉挛是否治疗,治疗的适应证所希望达到的治疗结果，即是否影响功能治疗的严重副作用,64,治疗目标,改善活动能力、ADL、个人卫生减轻疼痛、痉挛增加ROM增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避

25、免外科手术提高患者及其照顾者的生存质量,65,治疗原则,治疗方案个体化治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见患者及其家属、照顾者必须能够接受,66,治疗方法,康复治疗 药物治疗 手术治疗,67,康复治疗方法,消除加重痉挛的诱发因素 正确的体位与坐姿 物理治疗 矫形器的制作与应用,在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。,68,消除加重痉挛的诱发因素,尿潴留或感染严重便秘皮肤激惹压疮外界感觉刺激增强不合适的支具和尿袋,69,正确的体位与坐姿,正确的体位 保持肢体抗痉挛的良好体位避免各种可以加重痉挛的体位良姿位 正确的坐姿 保

26、持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90，膝和踝90,70,偏瘫患者坐位时的抗痉挛体位,侧面,正面,71,良肢位摆放仰卧位(A)健侧卧位(B)患侧卧位(C),A,B,C,72,物理治疗,神经发育技术Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射手法治疗被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动 功能性活动训练床上翻身动作坐位/立位平衡的维持站起和步行训练痉挛肌的拮抗肌肌力训练物理因子治疗功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等直流电

27、刺激热疗、冷疗、水疗,73,对患者躯干痉挛肌群的牵伸,74,被动牵伸患者髋关节屈曲肌群,75,被动牵伸跟腱,76,矫形器的制作与应用,肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定减缓肌痉挛、疼痛预防和或矫正畸形防止关节挛缩 肢体固定在休息位或功能位,77,手部抗痉挛夹板,78,脑瘫患者穿戴矫形器前后,穿戴前,穿戴后,79,药物治疗,全身用药神经传导阻滞(运动点阻滞)肉毒毒素（BTX-A）注射,80,口服用药的适应证,患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;四肢瘫患者。,81,口服用药,常用治疗痉挛的口服药物,82,神经传导阻滞（运动点阻滞）,一组

28、肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、脊旁肌等可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚) 副作用注射部位疼痛肌无力感觉障碍静脉血栓形成注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制作用时间较长的乙醇类注射方法利用肌电图准确地找出运动终板的所在处，利用一个可发出1-3mA电流的小型刺激器，接上一支有Teflon包裹和连接到注射器的针。将针放到皮下之前，可利用表面的电流刺激仪，找寻神经传到或运动点的大概所在位置。当这支Teflon-coated针接近神经传到或运动点时，很少的电流（大约0.5mA）就可以刺激到目标肌肉跳动，然后就将

29、注射物打进去。,83,运动点概念,神经肌肉的任何一点都有兴奋性，可以引起神经肌肉兴奋的部位称运动点但是各个部分的电兴奋性不同，其基础或是解剖性的，或是生理性的,84,神经的运动点位置,神经的运动点在神经的最表浅处。一般说来，深究的近心段温度较高，兴奋性较高，刺激阈较低，但此种差别较小反而有的神经位于表浅，刺激电流易于达到，有的神经位置较深，刺激电流进入人体后由于软组织使电流扩散，到达神经的电流减低，刺激效应减弱，需要较强的刺激才可导致神经肌肉兴奋，故刺激阈较高。,85,肌肉的运动点位置,从理论上讲，肌肉的运动点在神经肌肉接头处，即运动终板处。由于神经的兴奋性总比肌肉的兴奋性高，故正常情况下实际

30、的肌肉运动点是神经进入肌肉并开始分支处临床上的运动点多在肌腹的最大处，对于扁而长的肌肉，如股直肌、腓肠肌、肋间肌，可能运动点不止一处。,86,87,88,89,90,91,92,93,94,95,肉毒毒素（BTXA）注射,作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质乙酰胆碱的释放 常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国) 23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周疗效持续812周采用肌肉或皮下注射大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位 常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑

31、肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症,96,97,对神经肌肉接头的基本作用机制,肉毒毒素作用于神经肌肉接头，抑制神经递质乙酰胆碱的释放，这一过程分为如下四步进行： 1结合 2移位 3切割 4抑制递质 释放,98,宏观作用,肉毒素作用于神经肌肉接头突触前，阻断神经介质乙酰胆碱的运转、融合和量子性释放，从而导致神经传导受阻，肌肉松弛麻痹。,99,肉毒毒素注射的副作用,肌无力眼部的睑下垂瞬目减少睑裂闭合不全面部的面肌肌力减弱口角歪斜肢体无力 短暂的、轻微，28周内自然消失与注射技术、用量等有关,100,局部痉挛的治疗选择,101,1、中风后上肢屈曲痉挛,严重的上肢屈肌

32、痉挛，检查时，肘、腕、指均屈曲, Asworth评分可达3级(5级制)以上。,102,中风后上肢屈曲痉挛,BTX注射：可注射的肌肉肱二头肌 (60IU)、肱肌(60IU)、尺侧腕屈肌(30IU)、挠侧腕屈肌(30IU)、指浅屈肌(30IU)、 指深屈肌30IU)。,103,2.中风后痉挛性跖屈、足内翻,注射肌肉：腓肠肌内、比目鱼肌。,104,胫骨后肌 踝内翻,胫后肌；趾长屈肌；拇长屈肌；,105,内收肌痉挛的注射位点示意图,髋内收肌肉：长收肌大收肌短收肌,106,痉挛性耸肩、肩外展,肩关节: 三角肌、冈上肌,107,脑外伤后的胸大肌痉挛,胸大肌、大圆肌,108,股二头肌、半腱肌、半膜肌,膝关节

33、屈曲痉挛,109,足背伸外翻痉挛,胫骨前肌拇长伸肌趾长伸肌第三腓骨肌,110,痉挛性斜颈,1988年首次发现治疗痉挛性斜颈有效,目前BTXA已成为这种疾病的首选治疗 。90%的患者在疼痛缓解、头部位置及功能障碍方面均有改善，大约3/4患者有显著改善。 根据肌肉活动能力和头部位置选择注射的颈肌。主要是胸锁乳突肌和对侧的头夹肌 。最常见的副作用（发生率为5-9%）是吞咽困难，但通常是一过性的。,111,定位技术各有所长，互为补充,触摸多通道肌电图电刺激超声波CT动态步态分析,112,腓肠肌、比目鱼肌 多位点注射,TCNICA DE APLICAO,TCNICA DE APLICAO,TCNICA

34、DE APLICAO,116,超声引导下的肉毒毒素注射,117,超声波显像特征,动脉 无回声，有搏动； 静脉 无回声，可压缩； 骨骼 明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影。 肌肉 低回声，肌腱呈管状高回声线条（纤维状），肌肉筋膜表现为高回声 神经 横向观呈高回声晕包绕的多个圆或椭圆低回声区，纵向观呈管状非连续低回声线条，高回声线条分隔,118,举例说明,患者男,53岁,因脑出血8月余入院,左上肢手指屈曲痉挛。Ashworth 分级：手指拇指屈曲肌张力为3级,119,120,注射后2周,患者手指痉挛减轻，手指松开Ashworth 分级：手指拇指屈曲肌张力为1级,121,举例说明,患者女，56岁，因“车

35、祸致脑外伤3月入院”入院，主要功能障碍表现为右足趾屈曲痉挛，右姆指背伸痉挛，行走时明显。注射前表现如图,122,123,124,注射后,足姆指背伸消失，足趾屈曲痉挛减轻，足内翻好转,125,不同定位技术的比较（1）,126,不同定位技术的比较（2）,127,结论,临床应用8年安全，副作用小广泛应用,128,手术治疗,部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者 选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）肌腱延长术（如跟腱延长术）,129,痉挛处理的七阶梯方案,第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育,第二阶梯

36、：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术,第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用,第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法,第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗,第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。,第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。,THANK YOU!,131,护理记录书写要求,132,2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医

37、嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,133,134,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补

38、记时间。,135,例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。,136,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在

39、收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,137,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性,138,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、

40、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,139,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征

41、等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,140,二、一般护理记录书写要求,1.护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。,141,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应

42、在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,142,4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生

43、命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,143,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,144,三、危重患者护理记录要求,1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指

44、标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次。,145,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,146,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食

45、物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,147,四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录

46、患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,148,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。,149,例：,150,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管

47、切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,151,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,152,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,153,五

48、、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,154,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通

49、知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。,155,第 1 页,例： 一般患者护理记录姓名 王娜 性别 女 年龄 40 科别 外科 床号 15 病案号 28632,156,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmolL之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。,157,例出院记录：患者住院25天，

50、伤口期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,158,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2、脉搏88次分钟、呼吸20次分钟、血压13080mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。,159,练习题,1.护理记录书写的原则2. 病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求,160,谢谢