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1、多器官功能障碍和衰竭,Multiple Organ Dysfunction & Failure (MOD &MOF),历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征 （MODS）,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,多器官功能障碍综合征
2、(multiple organ dysfunction syndrome ， MODS）,概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后, 短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF）,*大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击,*多个器官系统受累，目前多个名称通用， MSOF=MOF=MODS,MSOF是当今医学研究重大课题，为什么？,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 绿脓杆菌脓毒症 腹内脓肿,2个 60% 41% 67% 63%,3个 85% 59% 80% 79%,4个 100% 100% 100% 100%,第一节 病因和发
3、病过程,一、病因1.感染性疾病：严重感染休克，内毒素起重要作用2.非感染性疾病：大手术、严重创伤、休克,感染 & MODS,75%与感染有关，创伤一周后出现 MODS 亦为继发性感染，后者50%细菌培养（+） 感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；创 伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染 国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓性胆 管炎；绞窄性肠梗阻等。,创 伤 & MODS,失血、低容量休克、低灌注致 后期并发感染 无感染亦可发生MODS（Sepsis Syndrom)，特别是钝性创伤肠菌移位为始动因素,二、发病过程,1.单相速发型：发生迅速，休克复苏后1236 h呼衰，继之MODS，病程只有一个
4、高峰（单相），故称原发型2.双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS, 病程有二个高峰（双相），故又称为继发型,双相迟发型MODS经历二次打击第一次创伤予激活免疫系统,炎症失控；第二次感染可能具有致死性，迅速造成远处多器官功能障碍,第二节 各系统器官的功能代谢变化,1.肺2.肾3.肝4.胃肠道5.免疫系统6.代谢,一、肺衰竭肺过滤、吞噬、灭活、转换LT, Complement,发生ARDS早进行性呼吸困难和紫绀PaO250mmHg必须借助人工呼吸器维 持通气5天以上,?,VO2-DO2稳定性的破坏：急性肺损害，SIR； 血流分配的变化（毛细血管短路形成及微循坏灌注
5、不足）； 内毒素导致血管内皮损伤（组织、器官氧 的弥散和氧化代谢紊乱）,二、肾衰竭,血清肌酐177mol/L血清尿素氮18mmol/L,GFR Proteinuria,cast非少尿型多,三、肝衰竭,出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素34.2mol/LGPT、GOT、LDH、AKP在正常 值上限的2倍以上,代谢、解毒,四、胃肠衰竭,发生应激性溃疡溃疡出血 600ml/24h,长期胃肠外营养，肠粘膜萎缩,五、免疫功能改变,C4a,C3aC5a ,微血管壁白细胞组织细胞,ET,AgAb-IC,免疫全面抑制,炎症失控，感染扩散，,六、新陈代谢变化高分解代谢,全身氧耗 组织摄取氧能力能量消耗,高分解代谢
6、高动力循环,心输出量 外周阻力,七、心功能衰竭,突然发生低血压心脏指数1.5L /min.m2对正性肌力药物不起反应,八、凝血系统衰竭,血小板50109/L凝血酶原时间延长为正 常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP,九、内分泌衰竭,糖尿病肾上腺皮质功能减退,十、CNS衰竭,CNS功能紊乱反应迟钝或昏迷,系统器官衰竭与机能代谢变化-系统器官衰竭的发生率和次序发生率,系统器官衰竭的发生率和次序,liver,kidney,系统器官衰竭 与机能代谢变化系统器官衰竭发生次序,Goris: 肺、肝、心、血液、肾、胃肠,Fry: 肺、肝、胃肠、肾,第三节 MODS发病机制,1.失控的全身炎
7、症反应：全身炎症反应综合征（SIRS）、代偿性抗炎反应综合征（CARS）混合性拮抗反应综合征（MARS）MARS= SIRS+ CARS,全身性炎性反应综合征脓毒症与MODS是危重病人死亡的主要原因。 常把感染的临床症状称为sepsis，但不能 反映疾病本质，且有30%无感染灶。 该症状亦可由非细菌因素引起。 1991年由ACCP和SCCM同时提出SIRS （Systmic InflamaTion Reaction Syndnome）。,感染、创伤、休克,内毒素、激活补体,中性、单核、巨噬C激活,炎症介质大量释放,器官组织细胞广泛损伤,SIRS：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应,PMN
8、及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图,SIR在MODS发病中的作用,细菌和/或内毒素 SIR、其特点： 补体和中粒（PMN）被激活，溶 酶释放和OFR形成。 细胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介质进 入血循坏。,引发SIRS和MODS,SIRS病理改变,周围血管扩张、血管通透性增加、间隙水肿、血浆蛋白下降。 高代谢、高动力状态。 由炎性介质、细胞因子和免疫系统所引起 的炎性免疫反应。 引发器官功能障碍，特别是肺功能的障碍。,CARS：感染、创伤导致免疫功能、容易招致感染的内源性抗炎反应内源性抗炎介质,IL-4、IL-10、IL-11 可溶性TNF受体 转化生长因子 抗炎介质过多，抑
9、制免疫反应，容易招致感染！,在MSOF中，内毒素是触发剂，引起一系列细胞因子产生。其中，TNF起核心作用，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。 有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用 MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果,* 因此，机体遭受创伤或感染时 可以“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF； 又可以免疫降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF,2.肠屏障损伤及肠菌移位重症疾患
10、使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，作用于远隔器官这种肠源性感染 MODS发生发展的主要原因?,胃肠粘膜屏障功能,正常的肠道内菌群。 胃肠道的组织结构。 免疫系统的完整性。 完整的肝肠循环。,小肠微绒毛的血管支配示意图,胃肠道的作用,30%的Sepsis和有感染的MOF来源于腹腔。胃肠道是细菌和内毒素的储存器，已知： 机械通气病人肺炎、细菌多来自胃肠道。 胃肠道粘膜对低氧、缺血及再灌注损伤 最敏感。 肠粘膜上皮损伤可致细菌及内毒素进入血流。,损坏肠粘膜屏障因素,低氧、缺血，再灌注损伤(PHi)、炎性 介质、内毒素的攻击、阻塞性黄疸、肠道麻痹、营养不良、长期 TPN、抗生素 使用不当、口
11、服制酸及H2阻滞剂、胃肠 道是MODS的始动器官。,3.器官微循环灌注障碍微血管内皮细胞肿胀;微血管壁通透性升高，输液过多时组织间水分潴留，氧弥散致线粒体距离增大；线粒体呼吸酶受抑，ATP产生减少；间或有缺血再灌注损伤；机体高代谢,SIR致全身微血管损害是由于：,血小板、白细胞及细胞残骸在微血管内弥漫性瘀积。 周围血管调节功能障碍。微血管的损害,SIR的形态学改变是PMN血管壁附着粘 连到血管内皮并渗出血管外。 可发生在远处及多个器官。 再灌注损伤大量氧自由基破坏微血管 调节功能。 微血管损害首先使VO2-DO2稳定失调。,烧伤患者血中SOD的含量,缺血缺氧再灌损伤内毒素等,线粒体结构和功能受
12、损,生物氧化障碍,NAD+NADH,三羧酸循环受阻,ATP产生,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1. 发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS；,2. 不是原发因素直接损伤的器官；,3. 二次打击，常有几天的间隔；,4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化 没有特异性；,5. 发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；,6. 可以逆转，一旦治愈，不留后遗， 不会转入慢性阶段。,防治原则,及早防治病因控制疾病预防和纠正IRI和微循 环损伤对抗炎性反应 营养支持器官功能支持一般监护和治疗,MODS的预防,最好的处理方法是预防，原则是： 降低致病因素的严重性； 早期减轻
13、炎性反应的程度； 正确复苏、消减感染灶； 避免手术及药物处理失当； 纠正原有的器官功能障碍和营养不良,早期有效的止血，清创及骨折固定。 严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠 梗阻腹膜炎等的正确处理。 腹腔内隐性感染病灶的清除。 避免手术操作上的失误。正确的施行手术治疗,维持正常的胃肠道功能 提供足够的氧供和营养物质。 早期口服饮食。 慎用H2阻滞剂。 合理使用抗菌素。 选择性肠道制菌（SDD）。,要贯穿在外科治疗与护理的全过程。 特别注意医院内感染。 必要时联合使用抗生素。 未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道。 一个未引流的脓肿可以导致MODS。,预防和控制感染,一般的监护和治疗,各项生理指标
14、的监护； 发现和控制病原、努力寻找隐性感 染灶、合理应用抗生素； 适当利尿预防肺水肿； 有效供氧、保障VO2-DO2相适应。,对抗炎性反应,抗内毒素和炎性介质的多种抗体（如抗 脂质A及抗内毒素多克隆抗体)、免疫球 蛋白单抗等。 免疫学治疗药物,如抗TNF抗体、IL-I受 体拮抗剂等（抗炎性介质）。 可能是理想途径，但仅早期有效。,营养支持,MODS病人的代谢特征。 减轻炎性反应亦是营养支持目的之一。 不要给予过高的能量和其它营养物质。 中链脂肪乳和特殊氨基酸的应用。 尽早施行胃肠内营养。,器官功能支持,因无特效治疗，支持是最基本途径。 循环及心脏支持保证组织灌注。 肺的支持：保持呼吸道通畅，必
15、要时行机械通氧,保证气体交换。预防肺水肿。 肾：保证足够的血流量，维持尿量在30ml/h 以上，避免使用肾毒素药、必要时透析。 其它如肝、胃肠道及血液系统的支持。,影响预后的其它因素,器官组合：肾、心34%死亡，呼吸、肾49%， 心、神经76%。 原发病：内科性外科性 致免疫抑制疾病，如肝硬化、恶性肿瘤。 年龄及原有器官损害，65岁以上比年青人 高20%。,主要原则：保证气体交换，控制出血，减少休克的 深度和时间，改善微循环和减少缺血再灌注损伤。 复苏是否足够，一般生理指标不能反映器官（特 别是内脏）微循环不足，乳酸水平及胃粘膜内 PH(Phi) 测定有价值。,迅速有效的复苏与监测,Question,1.肺性脑病、生食鱼胆导致黄疸及肾功能衰竭是否属于SODS？为什么？,2.请比较SODS与应激、休克、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭和肾功能衰竭的关系。 （重点是概念和发病机制）,学习要求,（1）掌握多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、混合性拮抗反应综合征、代偿性抗炎反应综合征、细菌移位的概念及其英语词汇（2）掌握MODS 类型和发病机制（3）了解MODS时功能代谢变化和防治原则,
