脊髓损伤平面的临床应用讲义课件.ppt

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1、脊髓损伤平面的临床应用,中国康复研究中心苏国栋,脊柱具体图,概述,定义：脊髓损伤（Spinal cord ingury SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓功能的障碍，是一种可以导致终身残疾的损伤。病因：脊髓损伤的致病因素有两大类 外伤性：最常见，可以由高处坠落、车祸、暴力打击、体育运动及刀枪伤所引起，X线可见脊椎骨折、脱位等表现 非外伤性：主要因脊柱或脊髓的病变，如脊髓炎、肿瘤、结核、畸形所引起，约占脊髓损伤的30%,病理生理,脊髓震荡脊髓挫伤与出血脊髓断裂脊髓受压马尾神经损伤,脊髓损伤的临床表现,脊髓损伤的一般表现 感觉障碍 神经平面以下感觉消失或减退，完

2、全性损伤会阴区消失 运动障碍 脊髓平面以下神经所支配的肌肉肌力降低甚至随意运动完全消失，伤后早期发生的是弛缓性瘫痪，部分患者可出现痉挛性瘫痪 反射障碍 脊髓休克期损伤部位以下反射消失，圆锥以上平面可以出现反射亢进及病理反射 大小便功能失常 可以出现尿失禁、大便失禁或排便困难 其他 呼吸困难、血压控制异常、疼痛、幻痛 抢救最佳时间：6小时内,以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？,我想会出现.出现. ?,主要功能障碍,运动障碍感觉障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍并发症 ：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等,运动障碍,肌力改变：表现脊髓损伤平面以下肌力减退或消失

3、。如自主运动功能障碍、四肢瘫、截瘫。肌张力改变：表现脊髓损伤平面以下肌张力的增强或降低，影响运动功能。反射功能的改变：表现脊髓损伤平面以下反射消失、减弱或亢进，出现病理反射,感觉障碍,不完全性损伤损伤部位在前，表现为痛、温觉障碍损伤部位在后，表现为触觉及本体觉障碍损伤部位在一侧，表现为对侧浅感觉障碍、同侧触觉及深部感觉障碍。完全性损伤损伤平面以上可有痛觉过敏损伤平面以下感觉完全丧失,括约肌功能障碍,主要表现膀胱括约肌和肛门括约肌功能障碍，表现为尿潴留、尿失禁和排便障碍。 自主神经功能障碍表现为排汗功能和血管运动功能障碍，出现高热，心动过缓，直立性低血压等,脊髓的解剖与损伤定位,脊髓损伤后的表现

4、及恢复程度取决于脊髓损伤的程度和部位，要对此作出估计应首先了解脊髓的解剖结构与各部位损伤的情况 脊髓节段 共分为31个节段，其中颈髓有8个节段，胸髓12个，腰髓5个，尾髓一个节段，每个节段有2对神经根，在出生后由于脊柱生长快，脊髓生长慢，各椎体的神经根只有在脊髓脊髓上部是平行的，从胸髓开始，神经根便向下斜行，例如：T10损伤，脊髓的损伤节段就不是T10，而是T9或T8，定位诊断时必须考虑到,脊髓节段与椎体的对应关系,评估,损伤的评定损伤水平评定损伤程度评定脊髓休克的评定运动功能的评定：运动评分和痉挛评定感觉功能的评定心理、社会状况评估ADL评估功能恢复的预测,SCI的康复评定,损伤水平的评定：

5、 神经平面是指具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低脊髓节段，如C6损伤意味着C6及C6以上仍然完好，C7以下即有功能障碍。 主要是通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来判定 确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上的关键性肌肉的肌力必须4级，这是由于每一个节段的神经根都支配一块以上的肌肉运动积分是将肌力（0-5）级作为分值把各关键肌的分值相加。正常者两侧运动平面总积分为100 损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录,运动损伤平面的确定,感觉损伤平面的确定,关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位。感觉检查包括

6、身体两侧28对皮区关键点。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0缺失；1障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)；2正常；NT无法检查。正常者两侧感觉总积分为112分。感觉平面是指身体两侧针刺觉和轻触觉功能正常的最低脊髓节段，或者是其下一个平面即出现感觉异常的节段。确定感觉平面时，须从C2节段开始检查，直到针刺觉或轻触觉少于2分的平面为止。由于左右两侧的感觉平面可能不一致，因此需分别评定,感觉关键点,损伤程度评定,主要是判断完全性损伤还是不完全性损伤。通过最低骶节有无残留功能，进行判断 部分保留区：在损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段，必须在脊髓休克消失之后才能做

7、出判断 脊髓休克：脊髓收到外力作用后短时间内脊髓功能，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和神经平面以下的反射完全消失，这时无法判断是否完全性损伤 运动功能的检查：是用手指肛诊确定肛门外括约肌的自主收缩 骶残留：是骶部神经传导幸免于损伤之意，是不完全损伤的重要特征。 完全性损伤：部分保留区不超过3个脊髓节段 不完全性损伤：部分保留区超过3个脊髓节段,骶反射的检查,SCI损伤类型评估,损伤完全程度的评估（修改后的Frankel标准） A：完全性损伤：无感觉、运动功能，无骶残留。 B：不完全性损伤：损伤平面以下保留感觉功能，肛粘膜皮肤反射存在。 C：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指

8、诊反射存在，但其关键肌肌力小于3级 D：不完全性损伤：损伤平面以下保留运动功能，肛指诊反射存在，但其关键肌肌力大于3级。 E：正常，运动与感觉功能正常。,不完全性损伤的常见类型,中央索综合症（central cord syndrome)：上肢重、下肢轻前索综合症(anterior cord syndrome) ：运动丧失而轻触觉及本体觉存在后索综合症(posterior cord syndrome) ：运动功能、痛觉轻触觉保留，本体觉及精细感觉丧失。脊髓半切征（BrownSequard syndrome）：同侧运动丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。圆椎综合症(conus medullaris

9、 syndrome) ：双下肢瘫合并无反射性大肠和膀胱，预后较好。马尾综合症(cauda equina syndrome) ：下肢不对称性损伤明显，预后较好,损伤的评定,脊髓休克的评定 判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,运动功能的评定,运动评分 ASIA采用运动评分法（motor score,MS）, 所选的10块肌肉和评分法见下表。评定标准：采用手法肌力检查（manual muscle testing,MMT

10、）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分5分不等。 痉挛评定 目前临床上多采用改良的Ashworth量表。,美国脊髓损伤学会ASIA损伤分级,SCI患者功能评定,感觉功能评定ADL评定：改良的Barthel指数评定脊髓损伤的残损指数（impairment score，IS）：脊柱稳定性的评定：概念脊柱稳定性脊柱不稳定,生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常的变形、移位和异常的过度活动，也不出现脊髓及神经系统功能损害,由于脊柱功能单位和辅助结构的损害，造成在正常生理负荷范围内，脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力，发生异常活动、移位和引起进行性加重的畸形，和引起脊髓功能结构损

11、害,感觉、心理、ADL、功能恢复预测评定,感觉：采用ASIA的感觉指数评分（sensory index score,SIS）来评定感觉功能 。心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。ADL：截瘫患者可用改良的Barthel指数评定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（QIF）来评定 功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。,SCI患者预后的评测,不同损伤水平SCI患者的功能预后截瘫患者步行能力的预测： 步行运动指数（ambulatory motor index）： 髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌。按0无；1差；2可；

12、3良；4正常标准来评定。最高20分，6分有可能步行，12分可社区内步行，6但8需用KAFO（膝-踝-足支具）及双拐。,康复治疗,一、早期的功能干预,康复治疗,二、防止关节挛缩，腕关节功能位，髋关节定期俯卧位或伸髖、踝关节背屈90度 三、关节活动范围的练习 选择性牵伸特定肌群：腘绳肌仰卧位 直腿抬高接近120度 鼓励一定肌群紧张提高功能和代偿瘫痪：例如：指屈肌缩短通过腱固定术机制可 完成主动腕背伸，手指抓握；下背部脊柱伸肌紧张，有利于稳定躯干和坐位的稳定,康复治疗,四、用起立床站立训练 优点：预防体位性低血压牵伸易缩短的软组织防止骨质疏松及骨折的发生防止泌尿道感染预防肺部感 五肌肉代偿模式 六手

13、功能训练 七日常生活活动的训练 八.轮椅的使用 注意每坐15分钟就应抬起臀部，以免压疮产生。,康复治疗,九、功能性运动十、行走的训练十一、生物反馈的应用十二、功能性电刺激十三、理疗因子的应用十四、心理和社会问题,小结,脊髓损伤平面的临床诊断，康复治疗原则及治疗方法。脊髓损伤平面与预后关系。脊髓损伤的康复评估,复习题,脊髓损伤平面与预后关系，一个C7损伤的的SCI患者可达到怎样的康复目标？,C4损伤的康复,颈4完全性损伤 这类患者除了头部做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活不能自理，依靠他人服侍。由于这类患者头、口仍有一定的功能，应训练他们用嘴咬住一根小棍（口棍）来操作一些仪器。由于呼吸

14、肌大部分损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸、大声唱歌和说话来达到这一目的。每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和预防泌尿系感染及有利于排便。每天都应由他人活动四肢关节，以预防四肢关节僵硬，每个关节每次活动1015次，范围应足够。,C5损伤的康复,颈5完全性损伤 增加肱二头肌（屈肘肌）的肌力。学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动。有条件时可使用电动轮椅。学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压。可把勺子固定于患者手上，练习自己进食。呼吸功能训练。站立训练。被动关节活动训练。,C6损伤的康复,颈6完全性损伤 这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，

15、其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位时能给臀部减压；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用一个万能C形夹（需要时套在手上，上可插勺、笔、梳子等）可完全进食、梳洗、写字、打字等。此类患者能部分自理生活，需中等量帮助。 对患者的训练：驱动轮椅的训练。单侧交替地给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行1次，每次15秒。利用床脚的绳梯从床上坐起。,C7损伤的康复,颈7完全性损伤 这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整

16、，抓握、释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。这类患者在一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能穿、脱衣服和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移。 对患者的训练：上肢残存肌力增强训练。坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时1次，每次15秒。用滑板进行转移,C8-T2损伤的康复,颈8胸2完全性损伤 这类患者上肢功能（包括腕和手的功能）完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪。此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅，上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，检查易损部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更

17、衣，比进行轻的家务劳动，日常生活完全自理， 可从事坐位工作，可借助长下肢支具在步行双杠内站立。 对患肢的训练：加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的。坐位注意练习撑起减压练习。尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力。转移训练仍然必要。由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练。,T3-T12损伤的康复,胸3胸12完全性损伤 这类患者上肢完全正常，肋间肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，耐力增加，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。此类患者生活完全自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，能进行一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或步行双杠可

18、作治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能站立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生，下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。 此类患者除颈8胸2患者所有的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在步行双杠能站立平衡和行走，然后在杠外练习行走。,L1-L2损伤的康复,腰1腰2完全性损伤 这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪。他们能进行胸3胸12损伤性患者的一切活动，能用短下肢支具（只固定踝关节）和肘拐或手杖在家中进行功能性步行，即

19、能在家中用短下肢支具行走（距离短、速度慢），能上下楼梯，日常生活完全自理。在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍应使用轮椅。 对患者的训练：训练患者用四点步态行走，这是一种很稳定的步态。练习从轮椅上独自站起。上下楼梯。身体条件优越者应练习安全地跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自立爬起。其他训练同胸3胸12损伤的患者。,谢谢,THANK YOU,护理记录书写要求,2019年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记

20、录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6

21、-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并

22、实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、

23、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,二、一般护理记录书写要求,1.护理

24、记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理

25、、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,4.手术患者护理记录，有以下几种。术前记录:一般在术前1日记录。 记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录: 患者返回病房处置后应立即记录。 记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者

26、病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前12天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,三、危重患者护理记录要求,1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录12次

27、。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等

28、。小结记录时间：7am7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,四、客观性、主观性资料 1. 客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。 客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。 护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又

29、能表达护理过程，使护理记录更切实际。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。,例：,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。 例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45） 4按需给予吸氧（持续氧气吸入3L分） 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采

30、取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题） 采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协

31、助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。,第 1 页,例： 一般患者护理记录姓名 王娜 性别 女 年龄 40 科别 外科 床号 15 病案号 28632,例 转出记录：患

32、者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmolL之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2、脉搏88次分钟、呼吸20次分钟、血压13080mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。,练习题,1.护理记录书写的原则2. 病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求,谢谢大家,