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1、脊髓损伤的康复,厦门大学附属福州第二医院福建医科大学康复教研室陈舜喜,1,2,脊髓损伤（SCI）定义,是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及植物神经功能）的障碍。,3,脊髓损伤病因,外伤性脊髓损伤：国外发病率：20-60/10万，国内无准确统计。 1、最常见：高处坠落。 2、其次：车祸和重物砸伤。 3、另外：自然灾害（唐山和汶川大地震）。非外伤性脊髓损伤： 1、发育性疾病：脊髓血管畸形，先天性脊柱侧弯，脊柱裂，脊柱滑脱等 2、获得性疾病：感染（脊柱结核，脊柱化脓性感染，横贯性脊髓炎），脊柱脊髓肿瘤、脊柱退行性疾病等。,4,脊髓损伤的历史回顾,二
2、战前：80% SCI由于合并症3年内死亡。二战后： 由于康复医学的迅速发展，特别是SCI中心的建立，使预后大为改观，80%可经职业训练后恢复工作，重返社会生活。目前：SCI虽不能治愈，通过康复治疗，可使患者充分发挥残留功能，最大限度的开发潜在功能，预防各种并发症发生，显著降低致残率，提高生活质量。,5,脊髓损伤临床表现,四肢瘫：指椎管的颈段脊髓神经受损，不包括臂丛或椎管外的周围神经损伤。表现为四肢和躯干不同程度瘫痪、二便障碍。 截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内损伤。上肢功能不受累，而损伤节段不同，躯干及下肢不同程度瘫痪，二便障碍。,6,脊髓损伤常见并发症,压疮泌尿系感染呼吸系统感染痉挛异位骨
3、化,下肢深静脉血栓体位性低血压骨质疏松症神经痛植物神经反射亢进,7,抢救从现场开始,在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的。任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。,8,脊髓损伤的诊断与评定,1、定性诊断2、定位诊断3、功能评定4、特殊检查5、心理评估,9,1.定性诊断,在脊髓休克期过后进行诊断完全性脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、生理反射、括约肌功能完全丧失。不完全性脊髓损伤：损伤平面以下的运动、感觉、功能仍有部分保留。,10,国际脊髓功能损害分级（修订的Frankel分级）,11,感觉关键点,2. 定位诊断： 根据感觉平面和运动平面来确定损伤平面。,12,运动关键肌,13,
4、3. 功能评定,采用美国脊柱损伤协会（ASIA）于2000年修订的第5版脊髓损伤神经学分类国际标准中感觉和运动检查的项目与评分方法，对感觉和运动功能进行检查，确定感觉和运动平面以及脊髓损伤水平。并对患者的日常生活能力作出评估。,14,15,日常生活活动能力的评定,16,日常生活活动能力的评定,17,日常生活活动能力的评定,18,4.特殊检查,脊柱X片,脊柱MRI，脊柱血管造影等提示有脊髓损失，球-肛门反射，骶-尾部感觉、运动等判断是否度过脊髓休克期及损失平面。必查项目：肾脏及泌尿系统彩超，骨盆平片，损伤位置正侧位X线，乙肝五项，血栓止血五项，尿液分析，残余尿量，膀胱容量，康复科相关评定量表等。
5、选查项目：脊柱MRI，脊柱血管造影，尿培养以及药物敏感试验，尿液流变学检查等。,19,5、脊髓损伤的心理评估,五个不同的心理过程 震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,20,震惊阶段稳定患者的情绪状态；否定阶段疏导患者的认知障碍和面对现 实；抑郁或焦虑阶段抗抑郁或焦虑心理治疗， 辅以药物治疗。对抗独立阶段在物理/作业治疗的基础上结 合日常生活技能训练和职业 技术训练，同时鼓励患者树 立生活的信心。,21,脊髓损伤的临床治疗,1、及时的减压、复位、固定手术；2、术后用糖皮质激素、高渗性脱水剂、自由基清除剂等，根据并发症情况对症处理抗感染、预防静脉血栓等药物应用。,22,
6、康复治疗原则,1、早期开始：生命征稳定后即可开始康复 治疗；2、循序渐进，从易到难；3、依患者目前功能情况，制定及调整康复方案；4、力量与耐力训练；5、全面康复,23,上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以LIADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态）床上运动(良姿位,主动/被动）脊髓损伤康复治疗程序示意图注：BADL： 基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动,24,脊髓损伤的早期康复,一般是发病后68周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防
7、是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。康复目标：1、保持呼吸道清洁与畅通； 2、保持关节活动度和瘫痪肌肉长度； 3、加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量； 4、预防压疮。,25,脊髓损伤的早期康复,康复措施：1.呼吸道护理 深呼吸技术、震动、扣击、 间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时 应用。2.主动或被动活动关节，维持关节功能位。3.皮肤护理，定时转换体位，预防压疮。,26,呼吸功能训练,27,关节活动度训练,28,脊髓损伤的早期康复,4.选择性肌力训练 四肢瘫患者，重点在于三角肌前部，肩伸肌，肱二头肌，斜方肌下
8、部；如有主动运动，桡侧腕伸肌，胸大肌也应纳入训练。 截瘫患者，上肢所有骨骼肌都应训练加强，重点在肩下降肌，肱三头肌，背阔肌。,29,肌力训练,30,脊髓损伤的早期康复,5.直立活动 X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行直立活动。(为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。,31,6.日常生活活动训练,32,脊髓损伤的早期康复,7、高压氧治疗 如患者全身状况许可，应于伤后尽快进行（在脊髓中央坏死前）。可提高脊髓损伤节段血氧含量，提高血氧分压，增加血氧弥散量，提高组织氧储量，促进侧支循环的生成。,33,脊髓损伤的早期康复,8、物理因子治疗
9、对脊髓损伤患者功能恢复过程起辅助和促进作用，并能预防和减轻并发症。根据病情，选用超声波，低中频脉冲电，磁疗，光疗等，以及按摩，针灸。,34,脊髓损伤中后期康复,一般指发病后812周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。(一)康复目标 同急性期，进一步得到改善。(二)康复评定 继续定期进行急性期评定项目，由于允许进行较大的活动度，应完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊检查。应告诉病人逐步承担皮肤检查的责任。一旦能进行轮椅活动，要进行心血管耐力的评定(应考虑年龄、性别、心脏病史等)。,35,脊髓损伤中后期康复,(三)康复方法1.继续前期活动2.垫上训练：坐位平衡、支撑转移、
10、自主翻身、穿脱衣裤等,36,脊髓损伤中后期康复,垫上运动原则： 技能从简单到复杂；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。,37,脊髓损伤垫上训练,38,垫上日常动作训练,39,脊髓损伤中后期康复,3、平行杆内练习，减重训练,40,脊髓损伤中后期康复,4、拐杖步行训练：摆至步、摆过步、四点步,41,脊髓损伤中后期康复,5、轮椅训练：轮椅转移、轮椅减压、轮椅驱动等,42,脊髓损伤中后期康复,轮椅减压,43,脊髓损伤中后期康复,轮椅驱动,44,脊髓损伤
11、中后期康复,6、康复工程的应用,45,脊髓损伤中后期康复,46,脊髓损伤中后期康复,7、作业治疗 不仅是使患者恢复部分甚至全部生活自理能力，而且应当进一步使其恢复某种职业工作能力。,47,脊髓损伤中后期康复,48,脊髓损伤中后期康复,8、环境改造 包括通道的无障碍设计，厨房、卫生间、卧室的改造等等。,49,50,脊髓损伤常见并发症处理,1.泌尿系感染： 处理： 全身治疗：必须增强全身抵抗力，急性高热期卧床休息，给予足够营养，补充液体，维持尿量在每日1500ml以上，以促进毒素排泄。 抗菌治疗：在尿培养+药敏的基础上选择敏感抗生素应用。症状轻的，可用中药辨证论治。 膀胱冲洗，减少留置导尿，提倡间
12、歇导尿。,51,2自主神经反射紊乱 胸6平面以上的脊髓损伤患者往往会发生自主神经反射紊乱。其特点是突然出现的血压升高、面部潮红、头痛、心动过缓和过度出汗，常伴有焦虑。自主神经反射紊乱是由于损伤平面的伤害性刺激引起自主神经活动亢进所致。常见诱因有膀胱和(或)直肠胀满、膀胱感染和大便填塞等。,52,自主神经反射紊乱处理：尽快找出和消除诱因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅，直肠内有无过量粪便充填，有无嵌甲、压疮、痉挛，局部有无感染等。然后检查衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适，并立即予以解决。取直坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量。药物降血压处理。,53,3、痉挛以脊髓损伤水平以下的肌肉张力
13、升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。脊髓损伤休克期过后，一般先出现屈肌痉挛，约半年后出现伸肌痉挛。 痉挛可因内在和外在因素诱发加重，包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。,54,严重的痉挛可导致：肢体肌群肌力不平衡，从而产生肢体的挛缩畸形坐位平衡破坏，移乘和生活自理动作困难意外损伤甚至骨折影响睡眠，引起排尿障碍痉挛有如下好处：减少骨质疏松预防挛缩改善静脉回流有助于患者站立和利用痉挛做某些动作,55,痉挛的康复处理1、减少痉挛加重的因素；2、坚持关节被动运动及牵伸技术；3、进行治疗性的主动训练；4、配合电疗、水疗、按摩、针灸及矫形器使用；5、药物,56,4、压疮,57,预防
14、1.避免局部长期受压，对卧床的病人，每24小时转换一次体位；对坐轮椅病人每30分钟提高臀部一次，最少维持30秒钟。 2.保护皮肤干爽润滑避免尿液及粪便的刺激。 3.避免摩擦，按摩受压部位，增进血液循环，给予足够营养等。,58,压疮的治疗 1）全身性治疗：改善营养状况（高热量、高蛋白、高纤维素饮食，静滴血浆、白蛋白、丙种球蛋白等），有效使用抗生素。 2）局部治疗：解除压迫，保护创面，促进愈合。,59,红外线疗法：适用于各期溃疡创面、感染已完全控制、创面肉芽新鲜、无脓性分泌物患者。12次/d，每次2025min ，1520次为一疗程。超短波疗法：早期皮肤损害尚未累及肌肉者，采用无热量或微热量，10
15、15min/次；累及肌肉或骨骼者，采用微热量，1015min/次。毫米波疗法：治疗前将创面的分泌物清除，辐射器置于创面上方，每次治疗2030min，1次/d，1020次为一疗程。,60,药物治疗 应用前，患处清创，清洗，红外线照射，根据症状选用1/5000呋喃西林湿敷料，油纱布，磺胺嘧啶银，多抗甲素，碱性成纤维细胞生长因子或10%葡萄糖+胰岛素16U，复方氨基酸10ml+胰岛素16U等处理。,61,内膜覆盖空气隔绝后持续吹氧法外科手术,62,职业培训,脊髓损伤患者多为青壮年，劳动就业是他们的基本要求，也是他们的基本权利。经过系统康复治疗的SCI患者，已经具备一定的生活自理能力，如果他们有机会接受适合他们身体条件的职业技能培训，他们完全有能力承担力所能及的工作，为社会做贡献。,63,谢谢！,64,
