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1、,脑 出 血,大脑的结构,大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑,大脑分叶的名称,大脑分六叶 ： 额叶 枕叶 顶叶 颞叶 岛叶边缘叶,脑血管疾病,出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血,缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）,概念,脑出血又称脑溢血，指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。 具有“高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率”的特点。 属于祖国医学的“中风”范畴。,病因,1、高血压 并发中小动脉硬化：为脑出血最常见的病因。2、脑淀粉样血管病： 主要侵犯大脑皮质及软脑膜中小血管壁,3、血管结构病变 （
2、1）脑血管畸形 （2）动脉瘤 （3）烟雾病 （4）脑静脉窦血栓,脑出血诱因,用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多）、血压波动、情绪激动、过度劳累等,糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少,高血压脑动脉硬化,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,发病机制,高血压,脑血管病变,用力,情绪激动,血压升高,血管破裂,【中医病因】,1. 内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰。2. 劳欲过度：烦劳过度、房事不节。3. 饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度。4. 情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体阳盛。5. 气虚
3、邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵。,高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异。基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。,临床表现,1.运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。2.呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深
4、部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。,临床表现,4.眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。5.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。,肌力的分级,0级 完全瘫痪、肌力完全丧1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级 肢体可移动位置，但不能抬高3级 可抬起肢体但不能抵抗外力4级 能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级 肌力正常,CT检查急性期首选 圆形与卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚,CT显示左
5、侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,对急性脑出血诊断不及CT。 可区别陈旧性脑出血与脑梗死 显示血管畸形,2. MRI检查,中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。,诊断,脑出血诊断主要依据：,1. 大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。2. 体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。3. 发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。4. 查体有神经系统定位体征。5. 脑CT扫描检查可见出血病灶。, 脑梗死 脑出血发病年龄 多
6、60以上 多60以下起病状态 安静、睡眠中 活动中或情绪激动起病速度 十余小时或1/2天内达高峰 十分钟至数小时全脑症状 轻或无 头痛呕吐嗜睡等意识障碍 无或轻 多见且重神经体征 非均等性偏瘫 多为均等性偏瘫C T 检查 低密度 高密度 ,鉴别诊断,治 疗,脑出血临床分期是 超急性期(发病6小时内)急性期(发病6小时至2周)恢复期(发病后2周至6个月)后遗症期(6个月后),治 疗,治疗原则安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。,治疗,1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏
7、、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。,治疗3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。,治疗,5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达
8、到高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。,（1）控制脑水肿，降低颅内压,20%甘露醇：125ml静脉滴注，视病情每612小时1次，疗程510日；速尿：2040mg加盐水20ml静脉注射，视病情每812小时次，常与甘露醇交替使用。10%人血白蛋白：每次50100ml，静脉滴注，每日12次，作用较持久。甘油果糖：每次250ml，静脉滴注，每日12次，作用较持久。用量过大或输液过快易发生溶血。,（2）控制稳定血压,应根据病前有无高血压、病后血压情况等确定最合适
9、血压水平。收缩压在180mmHg-200mmHg左右；或舒张压在105mmHg-120mmHg左右可口服开搏通、倍他乐克、拜心同等降压药；收缩压在180mmHg以内或舒张压在105mmHg以内可观察而不用降压药。对严重高血压者，静脉给拉贝洛尔或避光滴注硝普纳。,7外科手术治疗一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。无论行血肿清除术或血肿抽吸术，其目的都在于清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的神经元恢复功能，对某些危重病人，不但可以挽救生命，而且可以提高生存质量。,预防与调护,减少危险因素，戒烟酒、低盐、低脂、低胆固醇饮食控制血压避免诱因，保持情
10、绪稳定。,复习提纲1、脑出血的概念、病因（熟悉）。2、脑出血的常用辅助检查（熟悉）。3、脑出血的鉴别诊断（了解）。4、脑出血患者的临床表现、诊断（掌握）。5、脑出血治疗（熟悉）,世界卫生组织调查资料显示，脑卒中再发率较高， 5年内再发率达20%，而我国则高达27%，列世界之首。 因此，做好脑卒中的二级预防意义重大。,病例1,患者赵桂喜，男，49岁。患者系“突发意识障碍一小时”于2011年8月25日入院。入院诊断为：右侧基底节区脑出血，高血压3级。 患者一小时前在无明显诱因下突发意识障碍，呼之不醒，被家人急送入我院，头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml,为求进一步诊疗入我科。患者神志
11、昏迷，应答不切题，查体不合作，痛苦面容，营养中等，抬入病房。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应可。生理反射存在，病理反射未引出。入院体检：T：36.8 P：65次分 R：21次分 BP：253150mmHg。,病例2患者女，61岁。主诉：头晕伴恶心呕吐3天。现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8 河北省蠡县医院）示：右小脑出血，第四脑室受压。 给予输液治疗（具体不详），患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。,体格检查T36.3 P60次分 R19次分 Bp183 /108mmHg一般情况 ：意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。脑膜刺激征：颈抵抗约四横指肌张力：四肢肌张力正常。肌力：四肢肌力级。,谢谢,
