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1、痛风医学知识宣讲,作者 : 郑毅,单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院,第十四章,痛 风,重点难点,痛风的临床表现和预防、治疗要点,痛风的实验室及其他检查和分类标准,痛风的病因和发病机制,内科学（第9版）,痛风（gout）,是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病临床特征为血清尿酸（uric acid）升高反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等,一、概 念,内科学（第9版）,二、病因和发病机制,内科学（第9版）,三、临床表现,（一）无症状性高尿酸血症仅有波动性或持续性高尿酸血症，但尚未发生痛风从血尿酸增高至出现症状可达数年至
2、数十年可终身不出现症状（二）急性痛风性关节炎及间歇期（三）痛风石及慢性痛风性关节炎（四）肾脏病变痛风性肾病、尿酸性肾石病、急性肾功能衰竭,内科学（第9版）,三、临床表现,（二）急性痛风性关节炎及间歇期1.多在午夜或清晨突然起病：受累关节数小时内出现红、肿、热、痛和功能障碍；2.单侧第1跖趾关节最常见3.发作呈自限性，多于2周内自行缓解4.可伴高尿酸血症，但部分急性发作时血尿酸水平正常5.关节液或痛风石中发现尿酸盐结晶6.秋水仙碱可迅速缓解症状7.可有发热等间歇期是指两次痛风发作之间的无症状时期,内科学（第9版）,三、临床表现,痛风石,（三）痛风石及慢性关节炎期痛风石（tophi）痛风的特征性临
3、床表现常见于耳廓、跖趾、指间、掌指、肘等关节、跟腱、髌骨滑囊等处外观为隆起的大小不一不规则的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状尿酸盐结晶物经久不愈，但较少继发感染,内科学（第9版）,三、临床表现,（三）痛风石及慢性关节炎期慢性痛风性关节炎 多见于未规范治疗的患者 病理基础：痛风石在关节周围组织引起慢性炎症性病变 受累关节非对称性不规则肿胀、疼痛 随病程延长，关节炎发作频率增加、发作时间延长、发作程度加重、间歇期缩短 最终关节广泛破坏及巨大的痛风石，出现多种畸形，尤其在手和足，并可造成进行性残疾,内科学（第9版）,四、实验室及其他检查,内科学（第9版）,（一）血尿酸测定成年男性血尿
4、酸值约为208416mol/L；女性约为149358mol/L，绝经后接近男性（二）尿尿酸测定限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），尿酸生成增多（三）关节液或痛风石内容物检查偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶（四）超声检查可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影（五）X线检查特征性改变为穿凿样、虫蚀样骨质缺损（六）CT与MRI检查CT受累部位在可见不均匀斑点状高密度痛风石影像；双能CT能特异性识别尿酸盐结晶；MRI的T1和T2加权图像呈斑点状低信号。,2015年ACR/EULAR痛风分类标准,五、诊 断,内科学（第9版）,2015年ACR/EULAR痛风
5、分类标准（评分系统）,五、诊 断,内科学（第9版）,2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）续1,五、诊 断,内科学（第9版）,2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）续2,五、诊 断,内科学（第9版）,2015年ACR/EULAR痛风分类标准（评分系统）续3,五、诊 断,内科学（第9版）,（一）化脓性关节炎（二）创伤性关节炎（三）反应性关节炎（四）类风湿关节炎（五）焦磷酸钙沉积病,六、鉴别诊断,内科学（第9版）,（一）控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积（二）迅速控制急性关节炎发作（三）防止尿酸结石形成和肾功能损害,七、痛风防治目的,内科学（第9版）,（一）非药物治疗1.限
6、酒2.减少高嘌呤食物摄入3.防止剧烈运动或突然受凉4.减少富含果糖饮料摄入5.大量饮水(每日2000 ml以上),八、治 疗,（一）非药物治疗6.控制体重7.增加新鲜蔬菜摄入8.规律饮食和作息9.规律运动10.禁烟,内科学（第9版）,八、治 疗,内科学（第9版）,（二）药物治疗1.急性痛风关节炎的治疗急性发作期不进行降尿酸治疗，但已服用降尿酸药物者不需停用，以免引起血尿酸波动尽早使用一线药物：秋水仙碱、非甾类抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素NSAIDs：活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用秋水仙碱：小剂量秋水仙碱（1.5 mg/d）有效，在48h内使用效果更好糖皮质激素：可口服中剂量糖皮
7、质激素或关节腔注射；用于NSAIDs、秋水仙碱治疗无效或禁忌、肾功能不全者,八、治 疗,内科学（第9版）,（二）药物治疗2.发作间歇期和慢性期的处理急性痛风关节炎频繁发作（2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，应进行降尿酸治疗治疗目标是血尿酸6mg/dl并应终身保持对于有痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作者，治疗目标是血尿酸5mg/dl但血尿酸不应低于3mg/dl,（二）药物治疗 3.降尿酸药物 降尿酸治疗初期预防性使用小剂量秋水仙碱（0.51mg/d）至少36个月可减少痛风急性发作（1）抑制尿酸合成药物：抑制黄嘌呤氧化酶阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸别嘌醇：从50mg100mg/d开始，
8、最大剂量600mg/d；有条件的亚裔人群在用药前推荐进行HLA-B*5801检测非布司他：从20mg40mg/d开始，最大剂量80mg/d；不完全依赖肾脏排泄，可用于轻中度肾功能不全者（2）促进尿酸排泄的药物：有尿酸性结石者不宜使用；用药时水化、碱化尿液苯溴马隆：初始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d丙磺舒：初始剂量0.5g/d，最大剂量2g/d；对磺胺过敏者禁用,九、治 疗,内科学（第9版）,九、治 疗,十、预 后,内科学（第9版）,（三）手术治疗必要时可选择剔除痛风石，对残毁关节进行矫形等手术治疗,痛风是一种慢性和严重的疾病，生活质量下降，预期寿命降低，但可以有效地治疗,痛风是一组异质性疾病，高尿酸血症是痛风重要理化基础诊断金标准在关节液或痛风石中发现尿酸钠结晶其他诊断依据包括典型临床表现、高尿酸血症、影像学特征急性痛风性关节炎一线药物：秋水仙碱、NSAIDs和糖皮质激素降尿酸药物选择应个体化，抑制生成和/或促进排泄药物，血尿酸控制达标后仍需长期坚持治疗。痛风治疗包括药物治疗及非药物治疗,
