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1、勃林医学院BIMI Boehringer-Ingelheim Medical Institute,1,溶栓操作流程与实践,2,急性卒中治疗的获益,Gilligan et al, Cerbrovasc Dis 2005,*NNT：每治疗100个病人能避免死亡/严重残疾发生的人数,3,超早期静脉应用rtPA的现状及对策,指南与实践Gap/溶栓不规范,3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%),人为时间窗/不符合个体化病理生理状态,溶栓再通率低（33-50%）,4, 3h/短/ /获益人群极少 溶栓率极低(1- -2%) ）,3h/短 获益人群极少/ /溶栓率极低(1 2%), 人为时间窗/ /
2、不符合个体化病理生理状态 范培训,人为时间窗 个体化病理生理状态 不符合,指南与实践Gap/溶栓不规范,溶栓再通率低（33-50%）,登记（3h,安全监测（sICH）规,持续质量改进 脑卒中溶栓安全性监测研究（SITS-NEW）,超早期静脉应用rtPA的现状及对策,5, 溶栓再通率 院内绿色通道,院前快速合理转运溶栓再通率低（33-50%）,卒中急救体系的建立缩短延误时间/扩大获益人群,超早期静脉应用rtPA的现状及对策指南与实践Gap/溶栓不规范3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)人为时间窗/不符合个体化病理生理状态,6,CT策略CDM/CCMSPECTTCD,影像学指导扩大时间窗
3、策略时间窗-病理生理治疗窗,超早期静脉应用rtPA的现状及对策指南与实践Gap/溶栓不规范3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%)人为时间窗/不符合个体化病理生理状态溶栓再通率低（33-50%）,7,实践Gap/溶栓不规范 Gap/溶栓不规范,人为时间窗/不符合个体化病理生理状态溶栓再通率低（33-50%）,IA溶栓IA+IV联合溶栓超声+IV联合溶栓血管内机械取栓亚低温联合溶栓N保护剂联合溶栓新型溶栓剂的研制（Desmetoplase）,超早期静脉应用rtPA的现状及对策指南与实践 扩大时间窗治疗策略挽救半暗带脑组织3h/短/获益人群极少/溶栓率极低(1-2%),8,卒中急救体系的建立
4、缩短延误时间/扩大获益人群脑卒中溶栓安全性监测登记研究（SITS-NEW）影像学指导扩大时间窗策略时间窗-病理生理治疗窗扩大时间窗治疗策略挽救半暗带脑组织,Acute Stroke3h,超早期静脉应用rtPA的现状及对策,9,缺血性卒中急性期治疗策略,10,排除低血糖确证发病时间评价神经功能缺损评价卒中发病前残疾状况急诊 CT开放肘正中IV通道 血化验 (FBC, Clotting, glu)NIHSS有无特殊药物治疗 如华法林患者体重 (实测 /估计)溶栓路径完成溶栓工具,初步评价,11,辅助检查,所有患者 平扫脑CT 或脑MRI 血糖 血清电解质/肾功化验 心电图 心肌缺血标志物 全血计数
5、，包括血小板计数 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血活酶时间*, 氧饱和度,部分患者 肝功化验 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气（如果怀疑缺氧） 胸部X 线检查（如果怀疑肺病） 腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血） 脑电图（如果怀疑痫性发作）,12,rtPA溶栓入选标准,年龄18-80岁,临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血,在症状出现3小时内开始溶栓治疗,卒中症状持续至少30min，治疗前
6、无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别,13,rtPA溶栓排除标准,CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象,昏迷或临床评估（如NIHSS25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中,发病时伴有癫痫发作3月内有过卒中史,发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限既往有卒中史且合并糖尿病病史血小板计数100,000/mm3,积极的降压治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压是指间隔至少10分钟，重复3次测得的收缩压185mmHg或舒张压1
7、10mmHg,14,rtPA溶栓排除标准,血糖400mg/dl（22.2mmol/l）目前或既往6个月内有显著出血性疾病,患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5,已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）妊娠期或哺乳期者,有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变,细菌性心内膜炎、心包炎,延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺,15,rtPA溶栓排除标准,急性胰腺炎,已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）动脉瘤、动静脉畸形
8、,具有增加出血危险性的肿瘤,严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎,过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏,16,高密征脑沟消失,豆状核模糊岛叶带小时,缺血的早期征象,17,缺血早期征象,18,哪个病人不应溶栓？Large or old infarction ?3h ?,Patient A with earlysigns of extensiveright hemisphericinfarction,Patient A withdemarcation of theinfarct 72 hours later,Patien
9、t B with asubacute infarctionon the right side,19,急性缺卒中血性影像检查：4P,Pipes,Perfusion,脑实质Penumbra Parenchyma,半暗带,灌注,血管,20,低灌注,缺血症状,缺血半暗带缺血核心,10,25,脑血流与缺血损伤的关系45无症状性血流减少,21,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,正常,电衰竭,膜衰竭,细胞,死亡,血流,异常,50-55,25,20,15,8,(ml 100mg min),脑梗死,急性脑缺血正常 TIA /,PENUMBRA,正常,影像学,血流量,脑组织,22,缺血半暗带,1 分钟,23,N
10、ECTCTACTA-SICTP,T2-WIMRADWIPWI,出血/肿瘤血管缺血半暗带,24,STEPS卒中培训项目,给药,r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的10，在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管,25,一般处理, 密切监测BP, 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺, 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h尽量避免下鼻饲管, 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂,26,溶栓后监测, 溶栓期间 密切监
11、测神经功能状态, BP, HR,测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h测脉搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h神经功能评分q1h6h，其后q3h72h, 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无,颅内出血或全身出血征象, 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT,27,rt-PA 作用的持续时间 半衰期极短, 溶解纤维蛋白原 4 hr24 hr,溶解80%, 症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内 在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低,28,溶栓后病情加重-可能的病因：, 颅内出血,- 出血转化或远隔部位出血, 脑梗塞复发, 原发卒中进
12、展 癫痫发作 低血压, 败血症/感染中毒性休克 低血糖 脑水肿,29,症状性ICH体征, 神经症状体征恶化 新发头痛, 急性高血压 恶心和呕吐,30,rt-PA 输注过程中注意事项：,出现下列情况，停止输注:, 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ：, 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 points）, BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血,- 胃肠道或腹腔内出血等,31,神经功能恶化的处理, 评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT, 急查凝血相纤维蛋白原, PT, PTT, FBC, 必要时可由血液
13、实验室检查血小板功能等特殊指标,32,溶栓后颅内出血 分型,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,A：HI-1型： 梗死灶边缘斑片状小出血；,B：HI-2型： 梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；C：PH-1型： 梗死灶内血肿，30%梗死区，有轻度占位效应 ；D：PH-2型： 致密的血肿， 30%梗死区，有明显占位效应；E：SAH-1型：局灶性珠网膜下腔内高密度；F：SAH-2型：弥漫性珠网膜下腔内高密度；,G：PHr-1型：远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应；H：PHr-2型：远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应；,33
14、,Courtesy of R. von Kummer, Dresden, Germany.,溶栓后颅内出血 分型研究显示，仅仅 PH-2 型与溶栓后24h神经功能恶化和3m是死亡呈,显著相关,34,远隔部位出血,基线CT,溶栓后 2 hr 40 min,溶栓后 24 hr,35,症状性颅内出血的治疗,SICH占rtPA治疗组的 6.4%，而安慰剂组则仅为 1.1%,36,出血的处理原则,静脉/动脉穿刺点-压迫止血 BP 颅内出血 BP, 伴休克 胃肠道/腹腔内出血输血，凝血功能检查，神经外科会诊纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗症状性ICH- 可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆（
15、每袋100ml，提前通知血库，需溶解40分钟）或冷沉淀物； 1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。- 请神经外科或血液科会诊- CT随诊- 神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置,37,高血糖的处理, 20-50%患者可并发高血糖, 高血糖与卒中进展高度相关，与溶栓后发生sICH显著相关 血糖增高不利于缺血脑组织的恢复，应尽可能避免 静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在 8 mmol/l以下,38,高血压处理溶栓前的处理若SBP185 或DBP110,12,拉贝洛尔10-20mg, IV,1-2分钟。可重复一次或硝酸
16、甘油膏1-2英寸。给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复一次（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。如果血压降不到理想水平（DBP 185或SBP 110），则不能使用rtPA溶栓,39,溶栓过程中和溶栓后的处理维持血压低于180/105mmHg如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则：,1,给予拉贝洛尔10mg静推，持续12分钟以上（注意：如果患者有哮喘、1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率185/110mmHg，可每10
17、15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。,40,2,给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5或10的葡萄糖、5%的果糖或含0.9的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根
18、据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。,41,如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗,效不佳，或初始收缩压140mmHg，则：,以0.5g/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐调整剂量，最大剂量可达10g/kg/min，以控制血压185/110。并考虑持续性血压监测。,42,低血压 / 过敏反应,ABC处理原则放在首位肾上腺素治疗：舌或唇部的血管源性水肿，严重的低血压扩容治疗- 维持收缩压110 mm Hg考虑使用激素/抗组胺类药物加拿大的病例系列研究显示：有1.5%溶栓患者出现舌源性肿胀过敏反应,43,思考, 梗死/半暗带准确定义/？ 高龄患者溶栓效果？ 心源性栓塞溶栓效果？, 3h内患者以时间为代价分析卒中亚型/筛选最佳获益人群是,否成熟？, 中国人小剂量是否有效？, 溶栓后病情进展时抗凝、抗血小板药如何使用？, 溶栓前基线水平口服阿司匹林或华法林的患者溶栓是否影,响出血并发症或预后？ 溶栓开通后再闭塞？ ,44,谢谢您的支持与参与！,45,
